Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

То же – с головным мозгом. Недавно произошел случай (он подробно будет описан ниже, в главе об организационных ошибках), когда при перекладывании пациента, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии, с носилок на койку в отделении реанимации возникла остановка сердца. Тут же были начаты реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца и перевод на ИВЛ. Со слов реаниматологов, они продолжались не более 5 минут, но кто может оценить точное время в такой стрессовой ситуации. Спустя сутки все органы восстановили свою функцию, но головной мозг погиб. В итоге 23-летний парень умер через месяц после этого эпизода.

Можно привести и другой случай. Совсем недавно я оперировал женщину 57 лет, у которой был сочетанный митрально-аортальный порок с резким преобладанием аортального стеноза. Аортальное отверстие было настолько малым, что с трудом пропустило бы карандаш. Я обещал сделать ей операцию косметично из доступа под правой грудью. Но уже на вводном наркозе возникла фибрилляция желудочков. Электрическими разрядами ее снять не удавалось. Начались реанимационные мероприятия, но сердце не запускалось. К счастью, пациентка находилась на операционном столе, рядом стоял готовый к работе аппарат искусственного кровообращения (АИК). Была выполнена экстренная срединная стернотомия (один из хирургов при этом проводил закрытый массаж сердца) и начат открытый массаж сердца. Но и это при наличии критического аортального стеноза не позволяло рассчитывать на достаточно эффективное обеспечение кровью головного мозга. На экстренное подключение АИКа ушло от 15 до 20 минут от возникновения фибрилляции желудочков. После начала искусственного кровообращения ситуация успокоилась. Пациентке было выполнено протезирование аортального и митрального клапанов. В какой-то момент меня посетили опасения, что мы ее потеряли из-за гипоксии головного мозга. Однако на следующий день пациентка пришла в сознание, а еще через сутки даже была экстубирована. Мозг пострадал, но не фатально – все ограничилось преходящей энцефалопатией. Главное, что сохранилась способность продуктивного общения. Потом возникло много проблем из-за развившейся тяжелой почечной недостаточности, но функция почек за три недели тоже восстановилась, и через полтора месяца пациентка была выписана домой.

Видимо, долгий срок жизни в условиях хронического дефицита мозгового кровотока подготовил ЦНС этой женщины к такой ситуации и помог ее пережить. У молодого же человека мозг оказался крайне чувствительным к гипоксии и погиб в считаные минуты. В одном случае точка невозврата не была пройдена, а в другом достигнута очень быстро.

Особенно важно понимание существования «точек невозврата» у пожилых людей. Представим, что человеческий организм – это лодка, плывущая по волнам бурного моря. И в молодом возрасте ее борта располагаются высоко над водой, что спасает лодку от крушения даже в шторм – не страшно зачерпнуть немного воды, ведь ее можно слить за борт и плыть дальше. В старости же организм – это лодка, перегруженная балластом, и попадание воды за борт очень опасно, потому что ее набирается слишком много, а вычерпать море невозможно.

Именно поэтому при работе с пациентами пожилого возраста важна крайняя осторожность. Ни в коем случае нельзя допускать критических уровней функционирования ни одной из систем. Иначе запускается эффект домино в виде развития полиорганной недостаточности, которая может привести к трагическому исходу.

Фактор времени очень важен. К сожалению, одна из самых распространенных ошибок – затягивание с принятием решения.

В клинику поступила женщина 75 лет с митральной недостаточностью дегенеративно-дистрофического генеза вследствие обрыва хорд задней створки митрального клапана. Раньше в таких случаях просто протезировали клапан, а сейчас хорошо отработаны реконструктивные варианты, когда участок задней створки с оборванными хордами резецируют, целостность створки восстанавливают сшиванием ее краев и дополнительно для надежности подшивают опорное кольцо. Таким образом сохраняется свой родной клапан. Все эти манипуляции были успешно выполнены.

В реанимации пациентку задержали дольше обычного из-за некоторой неадекватности поведения (заговаривалась, неразумно оценивала свое состояние и тому подобное). Кроме того, отмечались нарушения сердечного ритма в виде пароксизмов фибрилляции предсердий, когда предсердия сокращаются в своем, значительно учащенном, ритме, а желудочки в своем, нормальном по частоте. Но все это не выходило за рамки обычных послеоперационных расстройств. Через три дня ее перевели в отделение интенсивной терапии, где еще через сутки вновь возникла фибрилляция предсердий. Начали насыщать ее амиодароном. Но такая мера не помогла, и было решено провести электрическую дефибрилляцию.