Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Много лет назад мне довелось оперировать молодого пациента, которому в клинике Военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова ушили ножевую рану сердца. Однако в связи с появившимся у него грубым систолическим шумом потребовалась консультация кардиохирурга. Ситуация в диагностическом отношении трудности не представляла. У парня после ножевого ранения возник дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. Показания к хирургическому лечению были налицо, и молодого человека перевели к нам, в клинику им. П. А. Куприянова. Гемодинамически он был достаточно стабилен, и я взял его на операцию. К тому времени прошло 5–6 дней от момента ранения и ушивания раны сердца. После подключения аппарата ИК была выполнена экономная правая вентрикулотомия над зоной систолического дрожания и выявлен линейный дефект в мышечной части межжелудочковой перегородки с отечными краями длиной чуть более одного сантиметра. Я ушил его двумя П-швами на тефлоновых прокладках. Сомнений в герметичности швов не было. Однако на вторые сутки появился систолический шум и оказалось, что дефект реканализовался. Крайне неприятная ситуация как для пациента, так и для хирурга. Но гемодинамической катастрофы не было. Происходило все это в конце июня – начале июля, перед закрытием клиники на летний период, и мы решили отпустить пациента домой с рекомендацией наблюдаться у врача по месту жительства. В сентябре он был вновь госпитализирован и повторно оперирован. Все аналогично первой операции. Подключение АИКа, экономная правая вентрикулотомия по старому рубцу. Но в зоне первоначального ушивания межжелудочковой перегородки уже не отечные, а омозолелые от струи крови белесоватые плотные ткани, обеспечивавшие надежную опору для швов. Реканализованный небольшой линейный дефект около 5 мм был ушит одним П-швом на тефлоновых прокладках. В дальнейшем все протекало гладко, и пациент был выписан в обычные сроки. Вывод простой – неправильный выбор времени первого вмешательства. Состояние гемодинамики пациента позволяло отсрочить вмешательство хотя бы на пару недель. А я взял его на операцию в самое неоптимальное время с точки зрения течения раневых процессов и законов биологии. Можно, конечно, обсуждать и технические погрешности (стоило ли подальше отступить от краев дефекта или использовать прокладки из аутоперикарда и прочее), но даже внешний вид краев дефекта в июне и в сентябре был настолько различен, что именно это бросилось в глаза.

Второй пример из серии влияния фактора времени более свежий. Перед самым Новым годом, а точнее 29 декабря, мне позвонил молодой хирург из одной из больниц Санкт-Петербурга. К ним поступил 37-летний мужчина с острым инфекционным эндокардитом митрального клапана. Пациент до этого безуспешно лечился в терапевтическом отделении, но лихорадка сохранялась более трех недель, и вот, перед самым Новым годом, терапевты передали его кардиохирургам. Заведующий кардиохирургическим отделением сам был недавно оперирован, курирующий отделение профессор уехал в отпуск, и вся ответственность легла на уже самостоятельно работающего, но молодого звонившего мне хирурга. Он собирался оперировать пациента на следующий день, то есть 30 декабря. В телефонном разговоре прозвучало, что на эхокардиографии визуализируется что-то непонятное, напоминающее то ли тромб, то ли опухоль. Я тоже официально был в отпуске, но пребывал в городе и, естественно, решил посмотреть пациента. При ультразвуковом исследовании оказалось, что на клапане имеются свежие вегетации, но сами створки еще достаточно сохранены. Митральная регургитация примерно 2-й степени, но в подклапанном пространстве действительно что-то необычное – какой-то конгломерат. Впереди праздники, а показания к срочной операции были налицо, поэтому пациента взяли в операционную на следующий день.

Из правосторонней торакотомии подключили АИК. Оказалось, что в основном разрушен сегмент Р1 задней створки у самой комиссуры, а в подклапанном пространстве между головками папиллярных мышц абсцесс с воспалительным инфильтратом. С большими техническими трудностями я удалил оттуда все инфицированные ткани с тромботическими массами, резецировал часть задней створки и сшил ее края. Обработал все йодом и спиртом, а опорное кольцо имплантировать не стал. И по объективным, и по субъективным причинам. Визуализация была не самой лучшей, бригада в хирургическом отношении практически не знакомая и малоопытная, обширное распространение абсцесса и отечность тканей в этой зоне могли обусловить прорезывание швов, а наличие инородного тела (опорного кольца) в таком случае сыграло бы роль поддерживающего инфекционный процесс фактора. При контрольной чреспищеводной эхокардиографии на митральном клапане имелся минимальный обратный ток, и я был вполне удовлетворен. В итоге пациент через три недели был выписан на амбулаторное лечение. При этом инфекционный процесс полностью купирован, но резидуальная митральная регургитация 1–2-й степени имелась.