Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

По каким-то причинам начальник отделения интенсивной терапии решил перенести эту процедуру на сутки, мотивируя тем, что пациентка будет лучше подготовлена за счет проводимой консервативной терапии, в частности тем же амиодароном. К тому же она только что пообедала, и необходимо выждать несколько часов, так как процедура электрической дефибрилляции проводится под наркозом. Я принципиально не возражал. Но на следующее утро состояние больной катастрофически ухудшилось. Она впала в кому, увеличилась печень, перестала поступать моча. Резко взлетели до непомерно высоких цифр ферменты крови (трансаминазы), поднялся уровень билирубина. Стала нарастать сердечная и дыхательная недостаточность. Пришлось перевести ее на искусственную вентиляцию легких и поставить в аорту баллон для контрпульсации.

Учитывая запредельные уровни печеночных ферментов, была высказана мысль о токсическом гепатите, возможно, лекарственного генеза. Но все проведенные мероприятия оказались неэффективны, и через сутки пациентка умерла. Вскрытие не добавило информации к пониманию ситуации. Но по прошествии времени представляется, что мы имели дело с одним из вариантов реализации патологического проявления фибрилляции предсердий.

Как ни странно, такое понимание пришло во время очередной операции. После выполнения основного этапа и снятия зажима с аорты сердечная деятельность у пациента восстановилась через фибрилляцию предсердий. Я видел подобную картину сотни раз. Но почему-то именно в тот момент меня поразило собственное ощущение, что перераздувшееся сердце вот-вот лопнет, как шарик. После однократного разряда электрического дефибриллятора синусовый ритм восстановился, и сердце опало на глазах. Возникло ощущение, что я наблюдаю столь поразительную картину впервые. Хотелось бы всем терапевтам, и особенно кардиологам, дать важный совет – пронаблюдать что-то подобное воочию. И при малейшей возможности хотя бы несколько раз поприсутствовать на кардиохирургических операциях. Это позволит во многом по-другому оценивать пациентов кардиологического профиля и лучше понимать эту патологию.

Тогда мне сразу пришла мысль о нашей умершей пациентке. Наверно, потому что неудачи и не вполне понятные ситуации долгое время не дают покоя и подвергаются переосмыслению. Вероятнее всего, возникшие у больной нарушения ритма были примерно такого рода, как я увидел в описанной выше ситуации, и затягивание с проведением электроимпульсной терапии оказалось фатальным. Развившееся у нее нарушение оттока крови из печени привело к остро возникшему цитолизу гепатоцитов и, соответственно, к острой печеночной и полиорганной недостаточности. Таким образом, негативно сработал фактор времени. Надо было не тянуть с электрической дефибрилляцией, а проводить ее немедленно.

Я многократно убеждался, что принятие своевременного и верного решения – залог успеха. Выполнить ту или иную манипуляцию или даже операцию в спокойной обстановке смогут многие, но в тех случаях (а их большинство), когда надо делать выбор незамедлительно, не все оказываются на высоте.

Чаще всего негативные последствия связаны с нежеланием врача брать на себя ответственность за принятие решения. Многие люди избегают этого, даже если эта ответственность ничем реально человеку не угрожает. Во врачебной среде чаще всего хирургам приходится принимать решения. Просто по самой сути хирургии как активного действа.

Значение фактора времени в кардиохирургии пока еще недооценено. Он имеет разную направленность. С одной стороны, пациента может спасти быстрота принятия решения. Но это же обстоятельство может его и погубить или осложнить жизнь в дальнейшем. Два небольших примера.