Учебник по урологии

Патологическая анатомия. При гидронефрозе патологоанатом ическая картина в значительной степени зависит от анатомического варианта органа и стадии болезни. В начальной стадии почка, претерпевшая гидронефротическую трансформацию, внешне мало отличается от здорового органа как при внутрипочеч-ном, так и при внепочечном расположении лоханки. Основные изменения в начале болезни происходят в лоханке и чашечках. Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается вместимость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация; они становятся круглыми, шейки их укорачиваются и расширяются. Подобная картина (гидрокаликоз) чаще наблюдается при внутри почечном расположении лоханки. Еще до развития увеличения размеров чашечек увеличивается вместимость лоханки (пиелоэктазия), причем более быстро и случаях внепо-чечного ее расположения. Таким образом, гидрокаликоз сочетается с пиелоэктазией — развивается гидронефроз. Стенка лоханки постепенно истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, облитерируются как кровеносные, так и лимфатические сосуды лоханки. Чем длительнее существуют препятствия оттоку мочи и повышенное внутрилоха-ночное давление, тем более снижается нервно-мышечный тонус чашечно-лоханочной системы.

В конечной стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонкостенный мешок в основном из грубоволокнистой соединительной ткани. Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к периферии; паренхима оказывается сжатой между фиброзной капсулой и лоханкой, в повышающееся внутри-

чашечковое давление на почечный сосочек ведет к его уплощению. Сдавливаются форникальные вены и артериолы; в значительной степени нарушается крово- и лимфообращение в почечной ткани, прежде всего в мозговом слое почки, что имеет первостепенное значение в развитии атрофии почки.

Артериография удаленных почек и прижизненная серийная почечная артериография при гидронефрозе позволили обнаружить сужения магистральной почечной артерии, а также облитерацию и запустевание ее ветвей. При этом чем значительнее выражен процесс атрофии паренхимы, тем уже просвет сосудов, тем дальше отстоят их ветви одна от другой. В конечной стадии гидронефроза почка резко увеличена в размерах, а паренхима ее очень тонкая.

Симптоматика и клиническое течение. Гидронефроз часто развивается бессимптомно, особенно у детей, его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, пет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса.

Вторым симптомом является опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе выходящее за его пределы. Гематурия — нередкий, а иногда единственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутри лоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.

Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления почечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.

Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогресси-рованию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагноз. Диагностика основывается прежде всего на анамнезе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или тупых болях в области почки. При пальпации удается выявить гидронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота по-

340

зволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.