Учебник по урологии

Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой особую группу новообразований, значительно отличающуюся и по клиническому течению, и по методам лечения от опухолей паренхимы почки. Опухоли лоханки встречаются гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы. Еще реже наблюдаются первичные опухоли мочеточника. Заболевание отмечается главным образом в возрасте 40—60 лет и значительно чаще у мужчин.

Этиология. Этиологические факторы развития эпителиальных новообразований почечной лоханки и мочеточника аналогичны причинам возникновения опухолей мочевого пузыря. Профессиональные опухоли лоханки (главным образом у рабочих

анилинокрасочного производства) встречаются значительно реже, чем профессиональные опухоли мочевого пузыря. В Болгарии и Югославии, где опухоли лоханки и мочеточника встречаются очень часто (составляют /j всех опухолей почки), их возникновение связывают с балканской нефропатией, эндемические очаги которой имеются в этих странах.

Патогенез. Независимо от вида содержащихся в моче канцерогенных агентов важную роль в патогенезе и профессиональных, и так называемых спонтанных опухолей лоханки играет застой мочи. Именно поэтому в лоханке, где срок пребывания мочи исчисляется секундами, опухоли возникают значительно реже, чем в мочевом пузыре, в котором моча находится часами, а в мочеточнике, который вообще не является резервуаром для мочи, первичные опухоли возникают еще реже. Особенностями патогенеза опухолевой лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к озлокачествлению (папиллома неуклонно превращается в рак), во-вторых, склонность к распространению по подслизистому слою мочевого тракта, причем только в одном направлении — сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование), причем обычно каждая новая вторичная опухоль мочевого тракта более злокачественна, чем первичная, исходная опухоль. Отдаленные метастазы встречаются крайне редко.

Патологическая анатомия. Патологоанатомичес-кая картина эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника в целом не отличается от строения новообразований мочевого пузыря. Принято различать следующие основные группы опухолей: 1) папиллома, 2) папиллярный (сосочковый) рак, 3) плоскоклеточный рак. Последняя форма встречается реже других. Папиллома вначале имеет типичное строение (с длинными ветвистыми ворсинками, на тонкой ножке), но постепенно ее основание утолщается, ворсины становятся короткими, начинается погружной рост эпителия — папиллома превращается в рак.

Симптоматика и клиническое течение. Как и при опухолях паренхимы почки, ведущими симптомами заболевания являются гематурия, боли и прощупываемая опухоль. Однако при опухолях лоханки и особенно мочеточника гематурия реже бывает безболевой. Причиной тупых болей в области почки является нарушение оттока мочи, вызванное опухолью. Приступообразные боли типа почечной колики чаще возникают после начала гематурии вследствие окклюзии мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение почки, определяемое при пальпации, встречается редко, только в случае развития вторичного гидронефроза.

Диагноз. Лабораторные методы исследования выявляют следующие изменения в моче: протеинурию, эритроцитурию, при вторичном пиелонефрите — лейкоцитурию и бактериурию. Важную роль в диагностике играет цистоскопия. В момент гематурии она

373

позволяет установить источник кровотечения, выделение крови из устья одного из мочеточников. При опухоли интрамурального отдела мочеточника можно увидеть выступающие из устья ворсины опухоли. При расположении папиллярных опухолей в мочевом пузыре в окружности устья мочеточника всегда следует предполагать вторичный характер их, т. е. наличие первичной опухоли в мочеточнике или лоханке. При катетеризации мочеточника обнаруживают весьма характерный признак опухоли мочеточника — выделение крови из катетера и мимо него из устья мочеточника в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетеру после проведения его выше препятствия в мочеточнике (симптом Шевассю).

Существенную помощь в диагностике, особенно непосредственно после инструментальных манипуляций, может оказать цитологическое исследование мочи, позволяющее обнаружить в ней отдельные атипические клетки или их комплексы.