Учебник по урологии

Диагноз. Наличие в забрюшинном пространстве опухоли при достаточно больших ее размерах устанавливают пальпатор-но — в одной из половин живота прощупывают округлое плотное тело, уходящее вверх в подреберье, а внизу достигающее иногда малого таза. Такие большие размеры опухоли, локализующейся забрюшинно, в среднем, пожилом и старческом возрасте более характерны для опухоли почки. Однако вопрос о диагнозе окончательно решают с помощью рентгенологического исследования.

По обзорной рентгенограмме определяют контуры большого округлого образования, располагающегося ниже почки: контур поясничной мышцы отсутствует. Более четко эта дополнительная тень бывает видна на томограммах или после введения газа в за-брюшинное пространство (пневморетроперитонеум). На экскреторных урограммах и ретроградной уретеропиелограмме отмечают

376

смещение почки кверху, ротацию ее, значительное отклонение мочеточника в медиальную сторону. Подобное же смещение почки можно выявить с помощью радиоизотопного сканирования или сцинтиграфии, ультразвукового сканирования, которое, кроме того, устанавливает плотную консистенцию образования. Если перечисленными методами не удается дифференцировать тень опухоли от изображения почки, то вопрос об отношении опухоли к почке решают с помощью почечной артериографии. Венокавография позволяет выявить смещение, сдавление или прорастание нижней полой вены опухолью, что имеет значение не только для уточнения-диагноза, но и для решения вопроса об операбельности опухоли.

Дифференциальная диагностика. Забрюшинные опухоли чаще всего приходится дифференцировать от опухолей и кист почки, поджелудочной железы, толстой кишки, яичника, аневризмы аорты, а также от паразитарных кист и инкапсулированных гематом в забрюшинном пространстве. Планомерное рентгенологическое обследование больного, включая почечную ангиографию, как правило, вносит полную ясность в дифференциальную диагностику еще до операции. В отдельных случаях окончательный диагноз ставят только после люмботомии и ревизии забрюшинного пространства.

Лечение. Как злокачественные, так и доброкачественные забрюшинные опухоли являются показанием к радикальному оперативному лечению — удалению опухоли. Ввиду больших размеров забрюшинных опухолей, их спаяния с окружающими органами и тканями, в том числе нижней полой веной или аортой, операция вызывает значительные трудности, иногда требуется производить одновременную нефрэктомию, спленэктомию, резекцию желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. Для выполнения такой расширенной операции необходим широкий люмболапарото-мический доступ.

Прогноз. При злокачественных забрюшинных опухолях прогноз малоблагоприятный: 5-летнего выживания добиваются лишь у небольшого числа больных. Такой прогноз связан с поздним распознаванием опухолей забрюшинного пространства, труднодоступных для большинства диагностических методов. Более раннее распознавание забрюшинных опухолей и своевременно предпринятое радикальное лечение улучшают прогноз.

Опухоли надпочечника. Эти опухоли делят на две основные, принципиально различные группы: опухоли, исходящие из коры надпочечника, и опухоли, исходящие из мозгового вещества надпочечника. Опухоли первой группы встречаются значительно реже.

К опухолям коры надпочечников относятся аденома, кортико-стерома, андростерома, кортикоэстрома, альдостерома и смешанные формы.

Симптоматика и клиническое течение. Клинические проявления этих опухолей определяются повышением-продукции гормонов коры надпочечника (глюкокортикоидов, минералокортикоидов или андрогенов). При кортикостероме уве-"

377'

личивается выработка всех кортикостероидов и развивается синдром Иценко — Кушинга (ожирение, артериальная гипертен-зия, раннее половое созревание у детей и раннее угасание функций половых желез у взрослых). Для андростеромы, выделяющей в избытке андрогены, характерен андреногенитальный синдром: раннее половое созревание у мальчиков, ложный гермафродитизм у девочек, вирилизация у женщин. При кортикоэстроме, продуцирующей эстрогены, развивается эстрогеногенитальный синдром: феминизация и половая слабость у мужчин. Альдостерома вследствие повышенного выделения альдостерона ведет к развитию первичного альдостеронизма (приступы мышечной слабости, судороги, артериальная гипертензия). При смешанных опухолях коры надпочечника наблюдается сочетание перечисленных выше признаков. В мозговом веществе надпочечника развиваются опухоли, исходящие из нервной или хромаффинной ткани, — ганглионеврома или феохромоцитома (встречается значительно чаще). Морфологически феохромоцитома является доброкачественной опухолью, но иногда дает метастазы и примерно в 10 % случаев подвергается озлокачествлению.