Учебник по урологии

Тазовая веногра-ф и я выявляет признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в околопузырную клетчатку: одностороннее заполнение тазовых вен, избыточное развитие мелкой венозной сети, смещение сосудистых коллекторов в латеральную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них (рис. 137).

Лимфангиоаденография позволяет обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракаваль-ных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентге-ноконтрастного вещества. При полном нарушении проходимости лимфатических путей и узлов на том или ином уровне они совершенно не заполняются (рис. 138). Подобная блокада лимфотока может быть выявлена с помощью радиоизотопного л и м-фосканирования или лимфосцинтиграфии.

388

вого пузыря. Цистограмма.

136. Рак левой стенк!

Все указанные выше признаки поражения лимфатических уз-ов, выявляемые при лимфографии, могут быть также обусловлены ипоматозными и фиброзно-склеротическими изменениями, кото-рентгенологически невозможно отдифференцировать от тастатических. В связи с этим лимфография не является Бсолютно достоверным методом определения метастатического сражения лимфатического аппарата.

В настоящее время стали шире применять трансабдоминаль-|к> и эндовезикальную эхографию (ультразвуковое скани-ание) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации ухолью его стенки (рис. 139). Ультразвуковое сканирование |чевого пузыря можно проводить только при наполненном моче-пузыре. На двухмерных эхограммах получают сагиттальный оризонтальный срезы мочевого пузыря. По ультразвуковым картам можно различать три варианта опухолей мочевого пузыря: (опухоль, занимающая слизистый и подслизистый слой; ультра-■ковая картина стенки пузыря ровная, без утолщений; 2) опу-Ъь, инфильтрирующая мышечный слой пузырной стенки; 3) опу-■ь, распространяющаяся за пределы пузырной стенки. |Д ифференциальная диагностика. В ряде случа-реобходима дифференциальная диагностика опухолей мочевого ыря с патологическими процессами, которые при цистоскопии 1ют большое сходство с опухолью, а порой и вовсе не отличимы [ее. К таким процессам относят туберкулезные или сифили-Ьские опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, тубер-|зные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого

389

Рис. 137. Рак мочевого пузыря. Тазовая венограмма.

I Рис. 138. Рак мочевого пузыря. Ли граммы.

А — сосудистая фаза — деформация

фаза — дефект

пузыря, хронический геморрагический цистит, гранулематозный цистит, узелковый периартериит мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке моче-

390

Рис. 139. Неинфильтрируюшая опухоль мочевого пузыря (продольный срез). Эхограмма,

вого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется всестороннее обследование больного.

При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.

У детей дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего с хроническим циститом, особенно у девочек. Трудности для диагностики представляют случаи сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей необходимо предварительно провести противовоспалительную терапию, направленную на ликвидацию цистита и при повторной смотровой цистоскопии в условиях уменьшения воспалительного процесса удается достаточно точно установить или отвергнуть данный диагноз.

Лечение. Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндо-везикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой и медикаментозной терапии.

Оперативное лечение имеет несколько вариантов.

Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы. Однако после электрокоагуляции нередко наблюдаются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки мочевого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется применять только у пожилых или ослабленных больных. Эндовези-

кальная лазерная коагуляция мочевого пузыря дает лучшие результаты. В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электрокоагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря.

Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — при помощи подвижного петлевидного электрода, на который подается переменный ток высокой частоты.

Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей, коагулируют кровоточащие сосуды.