Учебник по урологии

Если резекция мочевого пузыря не может быть выполнена из-за больших размеров опухоли, тотального поражения мочевого пузыря, поражения его шейки, производят цистэктомию. Эта операция сама по себе является травматичным вмешательством, кроме того, ее обычно производят при далеко зашедшем раке мочевого пузыря, когда в той или иной степени инфильтрирована клетчатка таза. Цистэктомия возможна только при условии отведения мочи из почек (путем пересадки мочеточников в кишечник, кожу или другими способами).

Предоперационная подготовка больных, которым предстоит цистэктомия с уретеросигмоанастомозом, включает комплекс мероприятий, состоящих из переливания крови, кровезаменителей, белковых препаратов, лекарственных средств, стимулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы и подготовки кишечника. В течение трех дней ежедневно назначают сифонные клизмы, щадящую, безбелковую и лишенную клетчатки диету; антибактериальные средства для подавления флоры кишечника (таблетки канамицина по 0,5 г 2 раза в день, левомицетина по 0,5 г 4 раза в день).

Цистэктомию обычно сочетают с уретеросигмоанастомозом или уретерокутанеостомией. Операцию производят одно- или двух-моментно. Чаще вначале пересаживают мочеточники в кишку, кожу либо изолированный сегмент подвздошной кишки, имплантированный одним концом в кожу (операция Бриккера), а затем производят цистэктомию. Послеоперационная летальность колеблется от 5 до 15%.

Цистэктомию выполняют из надлобкового дугообразного или продольного разреза. Производят мобилизацию всего мочевого пузыря, осуществляя тщательный гемостаз путем перевязки пузырных артерий и вен. Если уретеросигмоанастомоз или уретерокутанеостомию ранее не производили, то пересекают оба мочеточника в нижней трети, а у мужчин — и семявыносящие протоки. После пересечения пу-зырно-лобковой и пузырно-простатической связок и мочеиспускательного канала мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной железой и семенными пузырьками (рис. 142). Затем полость таза дренируют по мочеиспускательному каналу и через рану надлобковой области.

Метод пересадки мочеточников в кишечник, дающий больному возможность произвольного мочеиспускания, является наиболее предпочтительным способом отведения мочи. Его выполняют при относительно удовлетворительном состоянии больного и сохраненном тонусе верхних мочевых путей..

Уретеросигмоанастомоз (пересадка мочеточников в сигмовидную кишку) производят как первый этап экстирпации мочевого пузыря или одновременно с ней (рис. 143).

Из многочисленных модификаций пересадки мочеточников в кишечник следует применять те, которые являются наиболее простыми по выполнению и наименее травматичными, обеспечивают хорошую фиксацию культи мочеточника внутри кишки, исключают натяжение мочеточника. Большинство урологов и хирургов в этой связи применяют методы Тихова и Миротворцева.

При методе Тихова брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. В области расположения общей подвздошной артерии, соответственно plicae uretericae находят мочеточник, просвечивающийся через брюшину в виде беловато-желтоватого тяжа. Над мочеточником вскрывают брюшину и на протяжении 4—5 см тупым путем высвобождают его из брюшной клетчатки. Мочеточник должен быть выделен вместе с окружающей его клетчаткой. Ближе к мочевому пузырю мочеточник перевязывают двумя лигатурами, между которыми его пересекают. Мочеточники подводят к боковой поверхности кишки экстраперитонеально. Центральный отрезок мочеточника фиксируют 3—4 швами к переднебоковой стенке сигмовидной кишки. Вблизи нижнего фиксирующего шва вскрывают кишку разрезом длиной 1 см. Через образованное в кишке отверстие проводят центральный конец мочеточника длиной 1—1,5 см и кишечную рану зашивают узловыми швами, захватывая в первый шов адвентицию мочеточников, во второй — серозно-мышечный его слой. Рану брюшинного листка ушивают узловыми швами. Противоположный мочеточник пересаживают в кишку тем же способом.

Операция Миротворцева отличается от операции Тихова тем, что мочеточник не имплантируют в просвет кишки, а анастомозируют с ней по типу конец в бок.

Пересадку мочеточника на кожу применяют при невозможности произвести уретеросигмоанастомоз, в частности, при резко нарушенном тонусе мочеточников.

395

ч

Рис. 142. Цистэктомия.