Учебник по урологии

При уретерокутанеостомии мочеточники могут быть выведены на кожу в надлобковой, подвздошной или поясничной области. Учитывая место пересадки мочеточника, производят разрезы в соответствующих местах брюшной стенки. Обнажив мочеточник, выделяют его с окружающей клетчаткой. Наложив лигатуру на мочеточник ближе к мочевому пузырю, пересекают его на 1 см выше лигатуры. Центральный конец пересеченного мочеточника выводят на кожу и фиксируют несколькими швами к мышцам и апоневрозу брюшной стенки. Рану брюшной стенки послойно зашивают. Фиксировать мочеточник надо таким образом, чтобы он выстоял на 2—2,5 см над уровнем кожи. Выстоящий над кожей сегмент мочеточника выворачивают в виде манжетки и фиксируют узловыми шелковыми швами к краям кожной раны. В просвет мочеточника вводят полиэтиленовую трубку, по которой моча будет выделяться в мочеприемник.

Послеоперационный период у больных, перенесших уретеросигмоанастомоз, как правило, протекает тяжело. Это бывает обусловлено тяжестью выполненной операции и интоксикацией в результате основного заболевания. В сигмовидной кишке оставляют толстую дренажную резиновую трубку. Интубирую-щие мочеточники дренажные трубки сохраняют при удовлетворительной функции до 12—14-го дня, т.е. в течение времени, необходимого для формирования мочеточниково-кишечного соустья.

Рис. 143. Уретеросигмоанастомоз. Л — имплантация мочеточников в сиг*

После их извлечения в целях предотвращения в ближайшем послеоперационном периоде кишечно-мочеточникового рефлюкса оставляют в сигмовидной кишке дренаж для пассивного выведения кишечного содержимого. Сроки дренирования кишечника определяют индивидуально в каждом случае, иногда оно продолжается в течение длительного времени (до 30—40 дней) в зависимости от состояния тонуса верхних мочевых путей. После уретерокутанеосто-мии исход проведенной пластической операции зависит от функции мочеточниковых дренажных трубок в послеоперационном периоде. Недостаточная их функция приводит к несостоятельности анастомоза, некрозу дистальных отделов мочеточников. После формирования кожно-мочеточниковых соустьев, т.е. к 13—15-му дню, при благоприятном течении послеоперационного периода возможна смена интубирующих мочеточник дренажных трубок. Промывание этих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при закупорке (солями, слизью и т. п.) тотчас производить их смену.

В ряде случаев проводят паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие с давления опухолью мочеточников и присоединения гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азототемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия.

Для остановки кровотечения из распадаюшейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.

Консервативное лечение состоит из лучевой и лекарственной терапии.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения при опухолях мочевого пузыря применяют редко, главным образом при иноперабельных опухолях с паллиативной целью. Чаще ее проводят в комбинации с оперативным лечением. Предоперационное облучение способствует уменьшению перифокальных воспалительных изменений и самой опухоли и тем самым облегчает оперативное вмешательство, а в ряде случаев делает иноперабельную опухоль операбельной. Послеоперационная лучевая терапия показана при недостаточно радикально выполненном вмешательстве и для профилактики рецидивов опухоли. Из способов облучения наиболее эффективна при опухолях мочевого пузыря телегаммате-рапия. В последние годы использование в клинической практике источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые возможности в лучевом лечении больных раком мочевого пузыря.

Лекарственное лечение (химиотерапия) как самостоятельный лечебный метод малоэффективно при опухолях мочевого пузыря, однако в комплексе с оперативным и лучевым лечением может улучшить исход заболевания. Наиболее благоприят-

398

ные результаты получены при лечении комбинацией противоопухолевых химиопрепаратов (метотрексат, винбластин, адриабластин, цисплатина), а также внутрипузырными инстилляциями тиофос-фамида (ТиоТЭФ) и дибунола (ионола), суспензией БЦЖ.