Учебник по урологии

Развитие аденоматозных узлов и их рост в направлении мочепузырного треугольника Moiyr вызывать механическое сдавление интрамуральных отделов моче-точниковых устий (ретротригональная форма). Следует принимать во внимание постоянное повышенное давление в мочевом пузыре на фоне остаточной мочи, которое должны преодолевать терминальные отделы мочеточников при сокращениях изгнания очередных порций мочи из почек. Недавние исследования подтвердили существование дополнительного механизма нарушения транспорта мочи из почек при аденоме предстательной железы: растяжение кольцевидных мышечных структур шейки мочевого пузыря аде нома тознымк узлами в процессе роста вызывает сдавление устий мочеточников вследствие натяжения мышечных пучков восьмерко-образной формы, охватывающих устья с одной стороны и заканчивающихся в зоне кольца мышц шейки и задней уретры. Данное положение позволяет рассматривать ретротритональный рост аденомы с давлением мочеточниковых устий как большую редкость, чем это считалось раньше, и предложить дополнительную продольную миотомию детрузора как оперативное средство разрушения суправе-ткальной обструкции в особых клинических случаях.

При поздних стадиях заболевания растяжение мочевого пузыря бывает сильно выраженным, при этом может развиться несостоятельность антирефлюксно-го механизма мочеточниковых устий и мочепузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (ретроградное поступление мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути).

Классификация. Клиническая классификация стадий аденомы предстательной железы основана на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. По динамике компенсаторных процессов вследствие инфравезикальной обструкции, вызывающей дизурию и иные осложнения, выделяют три стадии.

Стадия 1— компенсации: без образования остаточной мочи и существенных изменений со стороны верхних путей и почек.

Стадия 2 — субкомпенсации: в мочевом пузыре выявляется остаточная моча, а почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния (стадия компенсации или латентная стадия хронической почечной недостаточности).

Стадия 3 — декомпенсации: полная задержка мочеиспускания и поздняя (интермиттирующая или терминальная) стадия хронической почечной недостаточности.

Симптоматика и клиническое течение. Затруднение и учащение мочеиспускания, иные его расстройства в сочетании с сопутствующими признаками осложнений, вызванными инфравезикальной обструкцией, составляют комплексную клиническую картину заболевания. Они изменяются в зависимости от стадии.

Важно отметить, что величина аденомы может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспускания и выраженности клинических симптомов. При росте средней доли аденомы в сторону мочевого пузыря она, имея малые размеры, не обнаруживаемая при ректальной пальпации, нависает над внутренним отверстием уретры в виде шаровидного клапана, вызывает выраженное затруднение опорожнения мочевого пузыря, вплоть до полной задержки, и соответствующие клинические симптомы. Аденома предстательной железы больших размеров, растущая преимущественно в направлении прямой кишки, может длительное время протекать без выраженных клинических проявлений.

Стадия 1 характеризуется полным опорожнением мочевого пузыря в результате компенсаторных изменений детрузора, его гипертрофии и отсутствием существенных изменений функционального состояния верхних мочевых путей и почек.

В этой стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспускания. Мочеиспускание становится менее свободным, менее интенсивным и более частым. Ночной сон, ранее непрерывный, теперь требует дополнительного пробуждения до двух и более раз. Это не вызывает тревоги пациента и ошибочно объясняется им бессонницей в связи с возрастом или другими причинами. Днем в начальных этапах мочеиспускание может быть нормальным по частоте, однако больные отмечают, что акт мочеиспускания наступает не сразу, а после некоторого периода ожидания, особенно после пробуждения от ночного сна. В дальнейшем может появляться увеличение частоты дневного мочеиспускания, уменьшается объем мочи, выделяемый больным за однократное мочеиспускание. Характерно появление императивных (повелительных) позывов к мочеиспусканию, при которых больной лишен возможности удержать сокращение детрузора и вынужден срочно опорожнить мочевой пузырь, иногда в неудобных для этого жизненных ситуациях. Моча выделяется вялой струей, она падает почти вертикально, а не образует как ранее кривую характерной параболической формы.

Для облегчения опорожнения мочевого пузыря больные пытаются эпизодически натуживать живот, сокращать его мышцы и диафрагму в самом начале или в конце акта мочеиспускания. Главным признаком первой стадии заболевания является эффективное опорожнение мочевого пузыря благодаря компенсаторной гипертрофии его мышц. Остаточной мочи нет или ее количество не является существенным.