Внутренние болезни в вопросах и ответах

В терапевтической практике наиболее часто встречаются плевриты при бактериальных пневмониях (стрептококковых, стафилококковых, вызванных клебсиеллой) — парапневмонические и метапневмонические, а также при туберкулезе, инфаркте легкого и опухолях.

3. В чем состоит патогенез плевритов различной этиологии? Какие патофизиологические процессы ведут к накоплению экссудата в плевральной полости?

Накопление экссудата в плевральной полости связано с повреждением листков плевры, повышением проницаемости капилляров и/или со снижением оттока экссудата по лимфатическим протокам.

При инфекционных плевритах микроорганизмы проникают в плевральную полость чаще всего непосредственно из расположенных субплеврально легочных очагов (при пневмонии, туберкулезе) или по лимфатическим сосудам, реже гематогенным путем. В развитии инфекционного процесса в плевре имеет значение не только непосредственное ее инфицирование и вирулентность микроорганизмов, но и местные условия, способствующие развитию инфекции в плевральной полости, например, скопление в ней воздуха или крови.

Неинфекционные плевриты связаны с реакцией плевры на излившуюся кровь или с воздействием на плевру токсических веществ из прилежащих инфекционных очагов, а иногда — с поступлением в плевру ферментов и воспалительного экссудата (по лимфатическим сосудам диафрагмы из брюшной полости), что бывает при панкреатитах.

При опухолевых плевритах накопление экссудата обусловлено не только воздействием на плевру продуктов опухолевого обмена, но и нарушением лимфатического дренажа, а также инфильтрацией плевры опухолевыми клетками или ее метастатическими поражениями.

Патогенез плевральной экссудации при ревматизме, системной красной волчанке и других заболеваниях соединительной ткани связан с иммунными нарушениями, системным поражением сосудов, что приводит к повышению их проницаемости.

Формирование фибринозного (сухого) плеврита обусловлено небольшим количеством выпота при сохранившемся оттоке, когда жидкая часть экссудата резорбируется, а на поверхности плевры остается выпавший из экссудата фибрин. Если же скорость экссудации превышает возможности оттока или отток блокируется в результате воспаления, то в плевральной полости накапливается жидкий экссудат — плеврит становится серозно-фибринозным или серозным.

При обратном развитии жидкая часть экссудата резорбируется, а фибринозные наложения могут подвергаться организации в результате развития соединительной ткани — с формированием шварт и частичной или полной облитерацией плевральной полости.

При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой развивается эмпиема плевры. Гнойный экссудат резорбироваться не может, его элиминация возможна только при прорыве наружу или через бронхи, либо путем дренирования плевральной полости.

При канцероматозе плевры, инфаркте легкого, панкреатите, иногда при туберкулезе и некоторых других заболеваниях наблюдается геморрагический плеврит. При длительном течении в экссудате могут появляться кристаллы холестерина и развивается «холестериновый плеврит».

4. Каковы клинические проявления сухого (фибринозного) плеврита?

Начало заболевания острое. Основным симптомом фибринозного плеврита является боль при дыхании, усиливающаяся при кашле, наклоне туловища в здоровую сторону. При диафрагмальном (базальном) плеврите боль локализуется в нижних отделах грудной клетки и верхней половине живота, она может иррадиировать в надключичную область и шею в связи с поражением диафрагмального нерва. Положение больного вынужденное, лежит на больном боку.

Пораженная сторона отстает при дыхании, при перкуссии определяется снижение подвижности нижнего края легких. При аускультации на пораженной стороне дыхание ослабленное, выслушивается шум трения плевры. При фибринозном плеврите интоксикация и лихорадка выражены слабо.

5. Каковы клинические признаки плеврального выпота?

Синдром плеврального выпота включает следующие признаки. Главной жалобой больного является одышка. Тупые боли, чаще тяжесть в боку, одышка нарастает при накоплении большого количества жидкости. Положение больного вынужденное, лежит на больном боку. При осмотре отмечается отставание в акте дыхания пораженной стороны, увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение межреберных промежутков.

При перкуссии верхняя граница определяемой тупости идет косо от позвоночника вверх до задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз (линия Дамуазо).