Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Шкала Апгар, ставшая повсеместно известной под этим названием, позволяла медсестрам оценивать состояние младенцев при рождении в баллах от нуля до десяти. Младенец получал два балла, если все его тельце было розовым, два – если сразу закричал, два – за хорошее, энергичное дыхание, два – если двигались все четыре конечности и два – если пульс был выше 100 ударов в минуту. Десять баллов означали, что ребенок родился в идеальном состоянии. Четыре балла или меньше набирал синюшный, вялый малыш.

Опубликованная в 1953 году шкала произвела революционный эффект, превратив неосязаемую и основанную на впечатлениях клиническую концепцию – состояние новорожденных – в цифры, которые можно собирать и сравнивать. Применение шкалы требовало более тщательного наблюдения и документирования истинного состояния каждого ребенка. Более того, уже сам дух состязательности подстегивал желание врачей иметь более высокие оценки – а следовательно, и лучшие результаты – для новорожденных, которых они принимали.

Во всем мире практически каждый ребенок, родившийся в больнице, получает оценку по шкале Апгар через минуту и через пять минут после рождения. Вскоре стало понятно, что младенца с самыми низкими оценками по шкале Апгар на первой минуте часто можно реанимировать – используя такие меры, как кислород и обогрев, – и добиться отличного результата на пятой минуте. Появились неонатальные отделения реанимации и интенсивной терапии. Такой подход сказался и на ведении самих родов. Было установлено, что при спинальной, а впоследствии эпидуральной анестезии младенцы рождаются с лучшими оценками, чем при общей анестезии. Для заблаговременного выявления возможных проблем в процессе родов стало применяться пренатальное УЗИ. Стали использовать фетальные мониторы для наблюдения за сердцебиением плода. За эти годы были внедрены сотни корректировок и нововведений в области ухода и сформировался так называемый пакет мер по родовспоможению. И этот пакет мер дал впечатляющие результаты. Сегодня в Соединенных Штатах умирает лишь один доношенный младенец на 500 родов и менее чем одна роженица на десять тысяч. Если бы статистика 1930 года осталась неизменной, то в прошлом году умерло бы 27 тысяч матерей (а не менее 500) и 160 тысяч новорожденных (вместо одной восьмой от этого числа).

Тут есть парадокс. Спросите большинство врачей-исследователей, как может развиваться профессия, и они расскажут вам о модели «доказательной медицины» – о том, что ничего нельзя внедрять в практику, если эффективность не подтверждена испытаниями исследовательских центров, при этом предпочтительно посредством двойного, слепого, рандомизированного, контролируемого исследования. Но в 1978 году в рейтинге медицинских специальностей, использующих убедительные доказательства, полученные в ходе рандомизированных клинических исследований, акушерство занимало последнее место[38]. Врачи-акушеры проводили мало рандомизированных исследований, а если и проводили, то в основном игнорировали их результаты. Возьмем фетальные кардиомониторы. Тщательные исследования показали, что в обычных родах они не дают никаких дополнительных преимуществ по сравнению с медсестрами, просто ежечасно прослушивающими сердцебиение плода. На самом деле использование мониторов, похоже, приводит к увеличению ненужных кесаревых сечений, так как небольшие отклонения в сердечном ритме заставляют всех нервничать, поскольку при естественных родах приходится ждать развития событий. Тем не менее они используются почти в каждых родах в больницах. Или возьмем практически полное исчезновение щипцов в родильных отделениях, несмотря на то что в нескольких исследованиях сравнивали щипцовые роды и кесарево сечение и не нашли никаких преимуществ у последнего (а в некоторых случаях было обнаружено, что в действительности при использовании щипцов исход для рожениц более благоприятный).

Врачи других специальностей всегда смотрели свысока на своих коллег-акушеров. Они считали их не очень умными – долгое время акушерам не удавалось привлекать лучших студентов-медиков к своей специальности: казалось, в том, что они делают, не требуется особой науки или мастерства. Тем не менее никакая другая область медицины не спасла столько жизней, как акушерство. Да, произошли поразительные изменения в том, что мы можем сделать для лечения болезней и улучшения жизни людей. Теперь у нас есть лекарства, чтобы лечить инсульты и рак; у нас есть стенты для коронарных артерий, механические суставы и аппараты искусственной вентиляции легких. Но используем ли все эти средства мы, врачи, работающие в других областях медицины, так же надежно и безопасно, как врачи-акушеры используют свои? Ничего подобного.