Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

3) копинга ограничительного поведения, ситуационных триггеров, собственно фобий в жизни.

Караваева Т. А. с соавторами, 2016, в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с тревожными расстройствами используют следующие техники.

Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo (в реальных ситуациях) для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.

Проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок особенно показано при наличии агорафобии. Может проводиться в различном режиме, с участием психотерапевта или специально обученной медсестры или самостоятельно, дозированно или массивно, с длительным погружением в ситуацию или с возможностью из нее уйти.

Пациент при экспозиции полностью сосредотачивается на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться. Другой вариант – отвлечение внимания путем выполнения когнитивных заданий по типу счета, рифмования слов, инструктируя себя о необходимости отвлекаться от тревожных мыслей и образов.

Тренировка дыхания показана, когда на фоне стресса возникает одышка, которая оценивается как угрожающая жизни и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами. Проводится тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.

Интероцептивная экспозиция заключается в проведении упражнений, обеспечивающих ощущения, сходные с паническим приступом (например, вдыхание углекислого газа, проведение сердечно-сосудистых нагрузочных проб или физических упражнений, гипервентиляция, вращение в кресле).

Холмогорова А. Б., 2011, описывает этапы комплексной терапии пациентов с тревожными расстройствами. На первом, психообразовательном, этапе пациента и членов его семьи информируют о механизмах тревожного расстройства, научно-обоснованных методах терапии и условиях, необходимых для их эффективного применения. Достигается понимание родственниками деструктивности следующих действий: успокаивать пациента и опровергать его опасения, мыть мочалкой с мылом овощи и фрукты, освобождать от домашних обязанностей, сопровождать в поездках. Терапевт договаривается с родственниками об отказе от подобных действий и поддержке веры пациента в свою способность самостоятельно справляться с тревогой и трудностями, а также их участии в функциональных тренировках.

Второй этап посвящен модификации когнитивной схемы опасности. Задачи психотерапии направлены на модификацию представлений о собственной слабости, беспомощности, подверженности тяжелым заболеваниям, эмоциональной и физической невыносливости, неспособности справляться с требованиями жизни. Работа с семьей ориентирована на модификацию стиля коммуникаций, который поддерживает схемы опасности, а значит, связанные с ними негативные паттерны мышления.

Усилия пациента и терапевта сфокусированы на негативных автоматических мыслях и дисфункциональных когнитивных схемах опасности мира и конфликтующих убеждений о роли тревоги. Корригируются специфические особенности когнитивного стиля: склонность к магическому мышлению, низкую константность восприятия, убеждение в невыносимости дискомфорта.

На третьем этапе работа направлена на развитие навыков эмоциональной саморегуляции и самостоятельности в разных сферах жизни. В ходе совместного обсуждения терапевт и члены семьи составляют пошаговую программу действий, нацеленных на приобретение пациентом навыков самообслуживания, совладания с отрицательными эмоциями, профессиональной квалификации.

Корригируется ложногуманистическая установка: надо содержать больного члена семьи и ни в чем ему не отказывать. Эта установка поощряет избегающее поведение пациента, делает расстройство условно выгодным и выступает фактором его хронификации. Родственникам пациента предлагается подкреплять похвалой каждое усилие пациента на пути к самостоятельности и отказаться от деструктивной критики.

На четвертом этапе работа ориентирована на преодоление пациентом избегающего поведения, отказ от ритуалов, контроль других форм охранительного поведения. Эти задачи реализуются с помощью элементов мотивационного интервью, конфронтации с пугающим стимулом, градуированного погружения, предупреждения реакции.

Членам семьи предписывается не участвовать в выполнении ритуальных действий, не прибегать к разубеждению и успокоению, принимать участие в функциональных тренировках пациента. В тех случаях, когда пациент возвращается к болезненным способам самоуспокоения, членам семьи предлагается поддерживать его веру в собственные силы и отвечать на его запросы фразой типа: «Я верю в твою способность справиться с этим самостоятельно!»