Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

Израэль был поражен тем, насколько юноша похудел с тех пор, как они виделись в последний раз. Обняв его, он почувствовал кости под тонкой тканью рубашки. Пациент описал странные боли, возникавшие без причины и терзавшие его последние три месяца. Боль была острой, жгучей, всегда в верхней левой четверти живота. Начиналась ни с того ни с сего – обычно после еды. Мучительные приступы длились несколько часов, а потом так же внезапно пропадали, как будто ничего не произошло. В последнее время они случались чаще и тянулись дольше, нередко сопровождаясь тошнотой и рвотой. Он перестал есть, решив, что пища провоцирует боль, но и это уже не помогало.

Юноша сделал паузу, а потом добавил, что за пару дней до первого эпизода получил травму, играя в хоккей – при сильном столкновении на льду клюшка противника воткнулась ему в живот. Пациент сказал, что, по его мнению, эти два события связаны между собой, хотя удар пришелся на правую сторону, а странные преходящие боли возникали слева. Никаких других заболеваний у него не было. Он не принимал лекарства, не курил, выпивал редко и занимался спортом. Его уже осмотрели несколько специалистов, ему сделали массу обследований: анализы крови, компьютерную томографию, несколько МРТ. Ничего выяснить не удалось.

При осмотре живот у пациента был мягким, прослушивание также ничего не показало. Израэль не нащупал никаких опухолей, разве что обращала на себя внимание выраженная пульсация аорты. Может быть, она так сильно проявлялась из-за худобы парня? А может, что-то было не так с этой мышечной трубкой, которая переносит кровь от сердца к остальному организму. Вдруг у него синдром Марфана, врожденное поражение соединительных тканей тела? По телосложению юноша напоминал носителей этой генетической мутации – высокий, худой, с длинными руками и ногами. При этой болезни пораженные ткани не выдерживают давления в аорте, и там способны сформироваться слабые участки, которые могут повредиться. Вероятность была мала, но упустить ее из вида было никак нельзя.

Что еще это может быть? Этот вопрос всегда задают себе врачи при затруднительной диагностике. Что еще? Боли начались после происшествия на хоккее – но Израэль не представлял, как удар, нанесенный в правую часть живота, мог быть связан с возобновлявшимися болями в левой. Обструкция в тонком кишечнике может приводить к болям и рвоте после еды. Но откуда ей было взяться? У взрослых обструкция обычно возникает по причине спаек, появляющихся после операции, которые препятствуют нормальной перистальтике. Но этому юноше никаких операций не делали. Острые преходящие боли порой провоцируют камни в почках, но камни сразу бы проявились на снимках.

Израэль сказал юноше, что пока не знает, отчего возникает боль. Он предложил сделать еще одно компьютерное сканирование брюшной полости. Прежде чем понять, какие еще обследования могут потребоваться, ему нужно было тщательно изучить результаты всех предыдущих. Врачу было больно видеть, как надежда исчезла из глаз юноши: еще один специалист его разочаровал.

На следующий день Израэль взялся изучать его медицинскую карту. Результаты КТ в норме, МРТ – тоже. Бариевое исследование ЖКТ никаких отклонений не показало. Анализы крови не выявили признаков инфекций или воспалений. Если и второе КТ ничего не покажет, будет вообще непонятно, что еще можно сделать.

КТ запланировали на ближайшие дни. Когда пациент явился на обследование, у него начались знакомые острые боли, жжение и тошнота. Но на этот раз перспектива мучительного приступа смягчалась некоторой надеждой. Может быть, сделав снимок во время обострения, врачи смогут наконец выяснить их причину. Рентгенолог внимательно рассмотрел снимки. С аортой все в порядке. А это что такое? Один участок тонкого кишечника выглядел толще остальных. Стенки были расширены, внутренняя оболочка полностью затемнена. Это была интуссусцепция – необычное состояние, при котором одна часть тонкого кишечника, наподобие секции раздвижной подзорной трубы, заправляется в другую. Обычно в подобных случаях требуется немедленная операция. Подобное «сложение» кишечника может препятствовать снабжению тканей кровью, отчего клетки кишечника отмирают. При предыдущих приступах кишечник, сложившись, затем расправлялся сам – боль проходила, и кровоток возобновлялся. Но его нежные ткани всякий раз травмировались, отекали и воспалялись, отчего вероятность новых приступов увеличивалась, а разворачиваться обратно кишечнику становилось все труднее.

У взрослых самой тревожной причиной интуссусцепции является рак. Опухоль препятствует нормальной перистальтике кишечника, повышая вероятность коллапса. Без операции выяснить, почему это происходило с юношей, было нельзя.