Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

В операционной, удалив поврежденную часть тонкой кишки, хирург обнаружил причину проблемы. Оказалось, что у пациента так называемый Меккелев дивертикул. Это распространенное врожденное отклонение – остаток протока, которым обеспечивается питание эмбриона. Проток связывает то, что в дальнейшем превратится в пуповину, с примитивным гастроинтестинальным трактом и обычно исчезает в начале третьего триместра беременности. У данного пациента этот небольшой лоскуток ткани никуда не делся и каким-то образом начал мешать нормальной работе кишечника, заставляя его неестественным образом складываться.

В отношении Меккелева дивертикула действует «правило двух»: он встречается у двух процентов населения, но только два процента тех, у кого он есть, сталкиваются с какими-либо трудностями, причем в подав-ляющем большинстве в возрасте до двух лет. Никто не знает, почему эта нераспространенная аномалия, обычно никак не проявляющая себя, в этом случае стала источником проблем. Возможно, при столкновении на льду у юноши возникла травма тонкого кишечника – или даже самого Меккелева дивертикула, – которая и спровоцировала дальнейшие приступы.

В трудных случаях внимательное наблюдение, логика и дедукция часто приводят врачей к правильному диагнозу. Но бывает и так, что врачам приходится ждать развития заболевания, чтобы выявить его причины. Пациенты с интуссусцепцией, вызванной Меккелевым дивертикулом, могут страдать месяцами, даже годами – до тех пор, пока им не будет поставлен верный диагноз. Эта болезнь слишком необычная, чтобы сразу о ней подумать, и слишком скоротечная, чтобы разглядеть ее проявления. Зачастую приходится ждать, когда кишечнику будет принесен заметный вред и когда состояние пациента станет угрожающим, как случилось у этого юноши. Я нередко слышала, как люди говорят, что лучше бы им повезло, пусть даже они будут лишены удовольствия убедиться в своей правоте. В случае этой болезни пригодилось и то и другое.

Возраст неловкости

Приступ рвоты застал пожилую женщину на лестнице в доме ее дочери. Она плохо чувствовала себя со вчерашнего дня, когда уехала из своей квартирки-студии во Флориде. Тихонько застонав, она опустилась на ступени; лицо ее побледнело, и кораллово-розовая помада стала казаться на нем еще ярче.

– Прости, пожалуйста, дорогая, – сказала она дочери, подбежавшей к ней, – меня стошнило прямо на лестницу.

Смущенная, она рассказала, что с прошлого утра ничего не может удержать у себя в желудке. Она уже думала отменить визит… Но ей 93 года. Сколько еще у нее будет шансов отпраздновать Рождество с дочерью и внуками?

– Я думала, все пройдет, но почему-то не проходит, – объяснила она.

– Мама, ну что ты! – суетилась дочь, укладывая ее в кровать и спешно измеряя давление.

Оно было высоким: 200/80 (при норме 120/80). Дочь позвонила врачу матери во Флориду, и тот велел везти ее в отделение неотложной помощи.

Тем же вечером доктор Бен Машер слушал доклад ординатора третьего года Радики Варады о пациентке: 93 года, гипертония, эмфизема, рак почки, попала в больницу после двух дней тошноты, рвоты и слабости. Варада сообщила также данные, полученные врачами в отделении неотложной помощи, а потом сопроводила Машера к больной. Он обратил внимание на то, что женщина выглядит гораздо моложе своих лет. Вкратце пересказал все, что узнал о ней. Добавить ей было нечего.

Доктора вместе осмотрели пациентку – Варада уже делала это, когда принимала ее в отделение. Давление по-прежнему оставалось высоким, хотя и не таким, как дома. Живот мягкий, немного болезненный от рвотных спазмов, но в целом без отклонений. КТ брюшной полости не выявила никаких проблем – только отсутствие левой почки, которую удалили четыре года назад, обнаружив рак. Рентген грудной клетки в норме. Главным открытием стали результаты обычного анализа крови: у пациентки был сильно понижен уровень натрия – важнейшего элемента химии крови.

Врачи в отделении неотложной помощи приписали понижение натрия, или гипонатриемию, многократной рвоте и последующему обезвоживанию. Они начали вводить ей жидкость внутривенно. В целом обезвоживание действительно является одной из главных причин гипонатриемии – особенно у пациентов с неукротимой рвотой или диареей. Гипотеза выглядела разумной, но Машер счел ее некорректной. Физический осмотр не подтверждал диагноза обезвоживания: давление у нее было высоким, пульс в норме, а при обезвоживании он обычно учащен. Кроме того, моча пациентки не была концентрированной, что всегда происходит при дефиците жидкости. С учетом собранных данных Машер решил, что пониженный натрий вызвал рвоту, а не наоборот. Но что спровоцировало падение его уровня?