«Это мое тело… и я могу делать с ним что хочу». Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела

Типичным образом ипохондрические симптомы возникают в среднем возрасте, в то время как дисморфофобия — заболевание преимущественно подростковое. В принципе, расстройства пищевого поведения по типу анорексии (нервная анорексия и булимия) также можно воспринимать как ограниченную дисморфофобическую манию: тело слишком толстое, бесформенное, тяжелое. Чувство собственного достоинства, т. е. чувство собственной идентичности пациентки полностью зависит от массы тела, мысли направлены не на успешное обустройство собственной жизни — их замещают мысли о весе, питании, времени приема пищи и в особенности о постоянно меняющихся правилах диеты. В подростковом возрасте требования обретения собственной идентичности и угроза этой идентичности выражаются, в первую очередь, в развитии сексуального тела, и оно становится объектом для конкретизации тревог, связанных с идентичностью: «Кем я стану в один прекрасный день? Как вообще справляться со своей жизнью, за которую я буду нести ответственность после отъезда из родительского дома?». Страхи переживаются, как и при ипохондрии, в качестве физической тревоги, от которой человек, с одной стороны, чудовищно страдает и которая, с другой стороны, представляет собой меньшее из двух зол в сравнении с всепоглощающей угрозой собственно страхов, связанных с идентичностью. Поскольку речь идет о гендерной идентичности, дисморфофобные фантазии (т. е. опасения, что те или иные части тела либо недоразвиты, либо деформированы), как правило, направлены на первичные или вторичные половые признаки: формы, лобковую растительность, ломку голоса, рост бороды, менструацию или сексуальные функции — человек наблюдает за ними с тревогой и маниакально ищет нарушения. Грудь слишком большая или слишком маленькая, пенис (всегда) слишком маленький. Эти тревоги обнаруживают себя не только у девушек, но и у юношей, которые тоже нередко враждуют со своим «полом», хотя реже говорят об этом открыто. В то время как ипохондрик охотно и часто ходит по врачам и постоянно обсуждает свои тревоги с другими людьми, подросток, страдающий дисморфофобией, закрывается, нарциссически отрекается от отношений с внешними объектами и от стыда, который наряду со страхом и озабоченностью является основным аффектом, сопровождающим дисморфофобию. У ипохондрика стыд не проявляется, так что его отсутствие позволяет дифференцировать эти два расстройства. Самоповреждающее поведение направлено в основном на те органы, которые в фантазии представляются деформированными. Одна пациентка из моей практики годами связывала свою грудь эластичным бинтом, так что у нее деформировались ребра.

При дисморфофобии в фантазии подростков матери несут ответственность за неправильное формирование их тела: матери родили подростков на свет такими, они сделали

их такими (Laufer, 1976).

15-летняя девочка рассказывает, что вскоре после первой менструации у нее появился страх, что она больна раком брюшины. Когда появлялись кровотечения, она злилась на мать, на которую она возложила ответственность за то, что она кровоточит. Ругаясь, она требовала мать дать ей тампоны. Она постоянно надевала по пять пар трусов, потому что у нее был панический страх, что внезапно начнется менструация и кровь потечет по ногам.

В следующем клиническом примере маниакально-неисправимые фантазии о слишком маленьком пенисе восходят к псевдо-эдипальному овладению пенисом со стороны матери ребенка, которому на тот момент было восемь лет.