Эволюция потребления. Как спрос формирует предложение с XV века до наших дней

Стоило однажды выпустить потребителя медицинских услуг на свободу, и его стало сложно контролировать – словно джинна, покинувшего волшебную лампу. Поначалу казалось, что активисты, отстаивающие права пациентов, одержали победу. В Англии и Уэльсе в 1973 году были учреждены Советы по здравоохранению. Они задумывались как организации, защищающие права потребителей и призванные помогать пациентам во всем, начиная с жалоб и составления более гибкого расписания приема и заканчивая улучшением больничной еды. В реальности большинство советов не решались даже пикнуть. И в ходе 1970-х пациенты оказались ограблены властями и бизнесом.

В Великобритании, где существовала государственная система здравоохранения, интерес правительства в группах взаимопомощи был как денежным, так и медицинским: более здоровые граждане и активные волонтеры могли решить денежные проблемы властей. «Все знают, что денег на здравоохранение будет выделяться все меньше и меньше», – говорил в 1976 году доктор Дэвид Оуэн, профессиональный невролог, ставший впоследствии министром здравоохранения от лейбористов. Люди должны понять, продолжал он, что «здоровье не предоставляется государственной системой здравоохранения, каждый сам несет ответственность за свое самочувствие». Нужно привлекать волонтеров к уходу за больными, пожилыми и, добавлял он, «бывшими пациентами психиатрических больниц»[1512]

. Годом ранее Оуэн предоставил Ассоциации пациентов правительственный грант. Принципы взаимопомощи и волюнтаризма сначала были хорошо усвоены правительством, а потом использованы им. Возвращение к власти Консервативной партии в 1979 году только ускорило эти процессы. Чем больше Тэтчер и основные правительственные учреждения прославляли возможность выбора, тем больше решений принималось не самими пациентами, а от их имени. По иронии судьбы реформы закончились предоставлением новых полномочий докторам и менеджерам. Для активистов выбор изначально означал широкий идеал, включающий в себя и заботу о равноправном доступе к услугам и требование индивидуального подхода к каждому. Некоторые даже предлагали, чтобы пациенты в качестве налогоплательщиков принимали участие в надзоре за медицинскими учреждениями – в конце концов, это они платили за систему здравоохранения. К моменту, когда тори приняли «Хартию пациента» в 1991 году, статус потребителя медицинских услуг понизился до индивидуального заказчика на «псевдорынке»[1513]

.

Похожее сужение выбора произошло и в Соединенных Штатах, однако процесс был более быстрым, так как там отсутствовала развитая государственная система здравоохранения. Группы потребителей и пациентов – даже в лучшие времена не самые дружные союзники – были отодвинуты в сторону медицинским и фармацевтическим лобби. К 1990-м половина всех медицинских страховок американцев финансировалась через государственные налоги[1514]

. Стремясь взять под контроль растущие расходы на «Медикэр», правительство подталкивало докторов к конкуренции друг с другом, а также активно поддерживало частные страховые медицинские организации. Так права пациентов превратились в коммерческое предприятие. Потребители хотели больше информации и больше выбора. Теперь они получали и первое, и второе в огромных количествах, если, конечно, могли за это заплатить. Тем, у кого не было медицинской страховки, тема выбора была безразлична. Даже в Скандинавии выбор просочился в систему социального обеспечения. В 2003 году в Дании пожилым людям было предоставлено право выбирать между частными и государственными учреждениями здравоохранения. Свобода выбирать, как философски выразилось Министерство финансов Дании, отражает демократический взгляд на природу человека: граждане, а не система, знают, что для них лучше всего[1515].

Жильцы и пациенты боролись за более теплые дома и более достойное обращение, однако это также свидетельствовало об изменениях политической атмосферы в западных демократиях в послевоенные годы. Поставщикам государственных услуг пришлось перестать относиться к гражданам как к объектам, заслуживающим их подачки, и начать видеть в них получателей услуг, пользователей, потребителей. Эта переориентация на потребителя подвергла испытанию саму суть отношений между государством и гражданином, между теми, кто управляет, и теми, кто позволяет собой управлять. Для чего вообще нужно государство, если не для людей? И кто защитит граждан от ошибок правительства? Ответ родился в Швеции: их защитит омбудсмен.