Хирурги, святые и психопаты. Остросюжетная история медицины

Использование гомотрансплантата умершего донора не получило широкого распространения по нескольким причинам. Во-первых, лишь в немногих хирургических отделениях была возможность получить их у подходящих тел в морге, обработать и хранить в нужном консерванте. Во-вторых, использование гомотрансплантатов было формой трансплантации, и, как намекал Росс, многие ожидали иммунологического отторжения ткани. Наконец, большинство хирургов считали операцию сложной и отнимающей много времени, в то время как защита миокарда была ограниченной по времени и длительная операция повышала риск постперфузионного синдрома. Установить клапан с пришивной манжетой, требовавшей лишь нескольких швов, было значительно проще, но суперзвезды, включая Кирклина, Нормана Шамвея из Стэнфорда и Брайана Барратта-Бойса из Новой Зеландии, проводили эту операцию с превосходными результатами. Биологическая ткань не требовала приема антикоагулянтов, и медленная дегенерация клапана делала ее идеальным решением для молодых пациентов.

Когда Росс вышел на пенсию, я взял на работу его преданного специалиста по гомотрансплантатам Джилла Дэвиса из Национальной кардиологической больницы и создал банк человеческих трансплантатов в Оксфорде, где все и началось. Национальная служба здравоохранения – как это она всегда и делала – вынудила Альфа Ганнинга выйти на пенсию в возрасте 67 лет, поэтому он вернулся в Южную Африку и еще много лет не покладая рук работал там торакальным хирургом. Он умел в Оксфорде в 2011 году в возрасте 93 лет.

Для упрощения пересадки гомотрансплантата Уэлдон из больницы Джонса Хопкинса начал вручную помещать биологические клапаны на каркас. Каркасные клапаны реже протекали и их было гораздо легче имплантировать пациентам, чем вшивать гомотрансплантат. Но при этом каркас оказывал чрезмерную нагрузку на ткани, что приводило к преждевременному выходу клапана из строя. Как правило, клапан отрывался от каркаса через четыре-пять лет после установки, в то время как обычные гомотрансплантаты исправно функционировал как минимум 15 лет. Эта дилемма стала толчком к поиску более износостойких биологических тканей.

В Цюрихе Оке Сеннинг удалил полосы соединительнотканной оболочки (широкой фасции бедра) и использовал этот прочный материал для создания трехстворчатого клапана. Почти четверть протезов вышла из строя в течение года. Мариан Ионеску из Лидса работал закреплял на каркасе полосы перикарда, что оказалось более многообещающим и в итоге привело к созданию коммерческого продукта от компании Shiley.

В больнице Рэдклиффа Ганнинг переключил свое внимание на свиные клапаны, которые можно было легко получить на скотобойнях и сохранять с помощью сухой заморозки. Если человеческие клапаны – это гомотрансплантаты, то свиные клапаны – гетеротрансплантаты, и их использование вызывало тревогу и множество вопросов в некоторых кругах.

Как человек-реципиент отреагирует на свиной имплант? Как лучше всего стерилизовать и хранить ткани? Как молекулы коллагена и эластина в чужеродных створках клапана будут реагировать на человеческую гемодинамику в течение долгих лет? Ответ был: «Сделаем и увидим!»

Итак, 23 сентября 1964 года Ганнинг впервые имплантировал подвергнутый сухой заморозке и помещенный на каркас свиной клапан пациенту с аортальным стенозом. Поскольку ткань клапана была биологической, пришли к выводу, что в варфарине нет необходимости, и впоследствии это подтвердилось. Технологии тканевой инженерии позволили создавать каркасы с превосходной гемодинамикой и створки клапанов с долгим сроком службы из матриалов, не вызывающих иммунный ответ организма. Это породило сильную конкуренцию в данной сфере производства. Изначально для стерилизации и сохранения свиных клапанов использовали формалин, однако выяснилось, что он разрушает коллаген и ведет к затвердеванию и кальцинации створок.

Несколько лет спустя французский хирург Ален Карпентье написал: «Не оставляет сомнений, что будущее тканевых клапанов зависит от методов предотвращения воспалительной реакции и ее проникновения в ткани». Он прибегнул к консерванту глутаральдегиду, который устанавливал в молекулах коллагена поперечные связи и делал створки клапана иммунологически инертными. Этот шаг значительно увеличил срок службы свиных биопротезов, позволив им конкурировать с механическими альтернативами, особенно в случае пожилых пациентов.