Хирурги, святые и психопаты. Остросюжетная история медицины

В 1966 году, когда я поступил в медицинскую школу, хирурги из Лидса, Мариан Ионеску и Джеффри Вулер, разработали новый тип каркаса для свиных клапанов. Титановая структура имела три стойки и была целиком покрыта велюр-дакроном. Свиной аортальный клапан вшивался внутрь каркаса, а изгиб створок поддерживался с помощью ваты, смоченной в формальдегиде. Кольцо выполняло функцию пришивной манжеты для простоты имплантации. Этот свиной клапан на титановом каркасе вскоре появился в продаже в Великобритании и США и стал предшественником более прочного перикардиального протеза Ионеску-Шили.

Почему Ионеску для создания створок клапана обратился именно к перикарду? Он хотел оптимизировать конфигурацию протеза, чтобы уйти от анатомии животных клапанов, имеющей свои ограничения. Ионеску поместил коровий перикард, обработанный глутаральдегидом, на гибкий делриновый[73] каркас и продемонстрировал более симметричное и широкое отверстие, чем в свином аортальном клапане. Несмотря на первоначальный энтузиазм, в течение пяти лет после имплантации клапаны стали выходить из строя. Осмотр их после извлечения показал, что перикард оторвался от каркаса. Протез зачастую повреждался совершенно внезапно, приводя к тяжелой или даже летальной аортальной регургитации. Было решено изготавливать более тонкие и гибкие каркасы, пришивая ткани перикарда к их внешней поверхности.

Карпентье разработал собственный металлический каркас: круглый жесткий стент из нержавеющей стали с тефлоновым покрытием, к которому прикреплялись тефлоновые кольца для облегчения имплантации. Последовали имплантации, и каркасный биоклапан Карпентье—Эдвардса показал свою эффективность. С точки зрения гемодинамики центральный поток был предпочтительнее турбулентного обструктивного потока, характерного для протеза Старра—Эдвардса, но последующий анализ выявил значительное падение давления в тканях и каркасе. Это было связано с неполным раскрытием створок, обусловленным стентом, а также геометрией и жесткостью свиного клапана. В этот момент Карпентье задумался о потенциальных преимуществах замены клапана под прямым зрительных контролем.

Говорят, что Карпентье задумался о целесообразности восстановления, а не замены митрального клапана, когда проходил через старый арочный вход в больницу Бруссе в Париже. Каждый день, глядя на железные ворота, подвешенные на каменных столбах, он мысленно сравнивал их со створками митрального клапана, прикрепленными к фиброзному кольцу. Если бы в ворота врезался грузовик, то рабочие просто бы их восстановили. Не было ли это оптимальным решением и для протекающего митрального клапана с расширенным фиброзным кольцом и опустившимися створками? Возможно. Лишь время и опыт могли показать, прав ли он.

В отличие от простого удаления больного клапана и замены его каркасным протезом, восстановление требовало тщательной оценки ситуации и особых знаний. Расширить отверстие ревматического клапана путем рассечения мест сращения створок было довольно просто, но как понять, что створки стали слишком жесткими и кальцинированными? Если фиброзное кольцо разрослось из-за дегенеративного заболевания, насколько его нужно было уменьшить? Как много ткани следовало удалить у провисших и нефункциональных створок? Так или иначе, Карпентье, решительно настроенный ремонтировать сердечные клапаны, смог со временем найти ответы на эти вопросы.

Рисунок 8.7: А. Ален Карпентье. Б. Техника восстановления митрального клапана.

Он сужал и поддерживал расширенное фиброзное кольцо, имплантируя вокруг него кольцо в форме почки, которое сводило края створок. Эта операция получила название «субкомиссуральная аннулопластика». Затем удалял сегменты опустившейся или избыточной ткани, обычно из меньшей задней створки, и пытался отрегулировать длину растянутых сухожильных хорд. Карпентье называл этот процесс французской коррекцией, и совсем скоро преимущества сохранения клапана стали очевидны. В частности, при сохранении связи между клапаном, створками и желудочком сердце лучше справлялось со своей насосной функцией.

Коммерческая конкуренция неизбежно порождает инновации и стремление разработать лучший продукт. В 1968 году компания Edwards Laboratories, работающая со Старром и Карпентье, опубликовала свои «девять заповедей» создания сердечного клапана.

Первой и самой важной была профилактика эмболии, то есть избегание тромбов и инсульта. Далее следовали долговечность, простота имплантации, сохранение окружающих тканей, снижение турбулентности крови, устранение повреждений клеток крови, уменьшение шума, использование биосовместимых материалов, а также простота хранения и стерилизации. Вполне логичные вещи, и большинству представителей отрасли не нужно было об этом рассказывать.