Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения

Да, скорее всего, придется ограничить разовый размер порций, разделив все суточные калории, а также белки, жиры и углеводы на 5–6 приемов пищи. Это позволит уменьшить боли в животе у тех пациентов, которые отмечают их усиление после еды.

Тем же, кто такой связи не видит, уменьшать размеры порции только ради уменьшения обычно не требуется.

Пациентов с настоящим или выдуманным хроническим панкреатитом врачи традиционно пугают жирами. Ну такова наша отечественная гастроэнтерология (вместе с диетологией): карательная, с элементами запугивания и обязательными ограничениями-запретами. Так вот, отчего-то считается, что жирная пища каким-то образом вредит поджелудочной железе. Некоторые ссылаются на корифея отечественной диетологии Мануила Исааковича Певзнера, мол, оттуда все идет, от истоков советской диетологии.

Однако у меня в руках первое издание книги академика Певзнера «Основы лечебного питания» 1937 года. В разделе, касающемся показаний для ограничения пищевых жиров, читаем: «…если при заболевании поджелудочной железы мы имеем „жирный стул“, то количество жира в пищевом рационе следует ограничить. Однако и здесь необходимо помнить, что даже при самых тяжелых заболеваниях поджелудочной железы и при наличии так называемого жирного стула часть жиров, как показали исследования, утилизируется. Мы в этих случаях руководствуемся состоянием кишечника… При наличии у таких больных диарей мы периодически очень резко ограничиваем в рационе количество жира на определенный период и, лишь только поносы прекращаются, начинаем прибавлять сливочное масло, доводя количество жира, содержащегося в продуктах, и количество жира, даваемого на готовку и к столу, до 60 г»^{3}.

Сравним с отечественными рекомендациями по хроническому панкреатиту?

«Пациентам с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, у которых на фоне адекватной заместительной терапии сохраняется тяжелая стеаторея, вызывающая сильный дискомфорт, ведущая к социальной дезадаптации, рекомендуется диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки»^{1}.

Не правда ли, очень похоже на рекомендации почти столетней давности? Напомню, что экзокринная недостаточность возникает из-за нехватки ферментов, производимых атрофированной при хроническом панкреатите поджелудочной железой. Этих ферментов не хватает, чтобы расщепить и усвоить жиры, поэтому раньше, до эры лекарственных препаратов, эти самые жиры и ограничивались. Только из-за того, что они могут усугубить явления стеатореи (жирного стула), что «вызывает дискомфорт и способствует социальной дезадаптации», а не потому, что жиры повреждают поджелудочную железу.

Имеющие реальный хронический панкреатит должны питаться сбалансированно, разнообразно, не ограничивая себя в питательных веществах. А пациентам с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы понадобится даже больше калорий и белка (до 1,5 г/кг массы тела в сутки), чем здоровому человеку. Кстати, кулинарная обработка с избыточным щажением также не требуется: не обязательно все отваривать или готовить на пару. Уже слышу недовольные голоса: «Что же теперь, можно есть жареную картошку и шашлыки из баранины каждый день?» Нет, жареная пища на регулярной основе не является элементом здорового питания, но иногда можно. А количество жиров не должно превышать норму для здорового человека (до 30 % от суточной калорийности рациона) или быть меньше нормальных значений, если у пациента есть неконтролируемый ферментными препаратами жирный жидкий стул.

Вот, кстати, о ферментах и поджелудочной железе: сколько же тут разных мифов!

Ферментные препараты: правда и вымысел

Ферментные препараты (ферменты) — одна из любимых групп лекарств у отечественных гастроэнтерологов, назначаемых по поводу и без. Чаще всего без повода. На вздутие, на диарею, на запор, на тяжесть в животе — ферменты. Но давайте откроем инструкцию к любому ферментному препарату: основное показание для их назначения — заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы при некоторых болезнях. То есть опять уже знакомая нам ситуация: снижена продукция собственных ферментов поджелудочной железы, а мы ферментами в капсулах просто восполняем нехватку. В результате и стул нормализуется, и газов меньше.

Снижение поступления ферментов поджелудочной железы в кишечник нужно доказать анализами, оно встречается довольно редко, соответственно, и назначение ферментных препаратов должно быть нечастым. Это в идеальном гастроэнтерологическом мире, реалии более прозаичны.