Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения

А миф о том, что поджелудочная атрофируется и перестанет работать, если принимать высокие дозы ферментов? Или же низкие дозы, но длительно?

Уверен, вы об этом слышали и, возможно, этому верите.

Подобные опасения об «отказе» поджелудочной железы на фоне терапии ферментами высказала даже одна моя пациентка с установленным хроническим панкреатитом. Тем самым настоящим панкреатитом, когда рабочая ткань органа замещается неактивной фиброзной. Я только развел руками: как можно атрофировать уже атрофированную железу?

Но если орган не атрофирован, могут ли ферментные препараты выключить работу поджелудочной железы, если принимать их долго или в больших дозах? Давайте побудем немного студентами медицинского вуза, которые слушают лекцию преподавателя о работе поджелудочной железы.

Итак, натощак поджелудочная железа вырабатывает небольшое количество ферментов, которые поступают в тонкую кишку. Эта выработка минимальна ночью во время сна^{4}

. Буквально через несколько минут после приема пищи поджелудочная железа реагирует резким увеличением синтеза ферментов — амилазы (расщепляет углеводы), липазы (расщепляет жиры) и протеазы (отвечает за расщепление белков). Пик выработки ферментов максимален в течение часа после приема пищи, несколько снижаясь, но продолжая оставаться высоким еще 3–4 часа. Чем выше калорийность пищи, тем больше вырабатывается ферментов. Насколько больше? Есть ли какие-то числовые значения? Количество ферментов обычно измеряется в единицах, и вы наверняка видели на упаковке ферментного препарата его название и число (например, 10 000 или 25 000, а то и 40 000). Эти цифры отражают активность содержащегося в препарате фермента липазы, расщепляющего жиры. Известно, что помимо липазы в ферментных таблетках и капсулах также находятся и другие ферменты. Почему же именно количество липазы выносят в название лекарства?

Дело в том, что в основном именно от нехватки фермента, расщепляющего жиры, возникают нарушения стула при хроническом панкреатите. И почти вся липаза организма в норме синтезируется поджелудочной железой. И врачи прежде всего стараются восполнить нехватку липазы, а уже потом — других ферментов. Что же другие ферменты (амилаза, протеазы)? Помимо поджелудочной железы они также продуцируются железами кишечника, и их нехватка при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью не так заметна.

Итак — тут позвольте вашему лектору выпить стакан воды, — числа на капсулах и таблетках с ферментами означают активность липазы, а нехватка липазы вызывает жирный жидкий стул при хроническом панкреатите. С этим кажется все ясно. Теперь вопрос, а хватит ли тех самых 10 000 единиц липазы из капсулы, чтобы решить проблему жидкого стула, возникшего от нехватки собственных ферментов организма?

Для этого надо знать норму выработки ферментов поджелудочной железой. И тут нам на помощь приходит шикарная научная работа немецких ученых^{5}

, которые оценили продукцию амилазы, липазы и протеазы в ответ на употребление пищи калорийностью 300 и 600 ккал. Оказывается, в течение часа после употребления такого обеда поджелудочная железа в минуту секретирует 3000–6000 единиц липазы, а в последующие 3–4 часа это количество составляет 2000–4000 единиц/минуту, варьируясь в зависимости от калорийности пищи. Как итог, за 4–5 часов, прошедших с момента попадания пищи в желудочно-кишечный тракт, наша поджелудочная железа вырабатывает от 600 до 900 тысяч единиц липазы. Считается, что лишь тогда, когда падение синтеза липазы при хроническом панкреатите достигает 5–10 % от нормы, у пациента появляется жирный жидкий стул. И если мы восполним ферментными препаратами хотя бы 10–15 % от требуемого количества липазы, стул обычно нормализуется.

Доктор, но где же ответ на вопрос про атрофию и «отказ» здоровой или почти здоровой поджелудочной железы работать, если долго пить ферменты?

Отвечу. Во-первых, здоровая поджелудочная железа крайне редко требует назначения ферментных препаратов. Во-вторых, даже если это назначение произошло, давайте подумаем: за один прием пищи происходит выработка сотен тысяч единиц липазы, а пациентам чаще всего назначают жалкие 10 000 единиц препарата. Это как если бы вам выдали гигантскую зарплату в 600 тысяч рублей, а вы потратили 10 тысяч. Чувствуете различие в числах?

Ну и самое главное. В некоторых органах подобная отрицательная связь действительно существует: мы дали фермент или гормон в таблетках — и синтез фермента/гормона этим органом оказался подавлен. Но в поджелудочной железе такого эффекта не наблюдается.