Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

При дифференциальной диагностике проявлений миофасциальных триггерных точек, находящихся в передней зубчатой мышце, следует учитывать следующие состояния: реберный хондрит, межреберное сдавление нерва, поражения корешков на уровне С₇—С₈ и опоясывающий герпес.

Боль в области груди как часть болезненных ощущений в передней зубчатой мышце необходимо дифференцировать от перелома ребра и миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах. У одного больного причиной усталостного перелома ребра посчитали резкое напряжение передней зубчатой мышцы [33]. Боль в спине как компонент болевого паттерна в передней зубчатой мышце требует принимать во внимание миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы, ромбовидной и околопозвоночных мышцах. Функциональные нарушения средних грудных суставов могут вызывать сходные симптомы. Крыловидность лопатки вследствие неврологического заболевания длинного грудного нерва может быть безболезненным состоянием, если в патологический процесс вовлечены преимущественно двигательные нервные волокна. Следовательно, болезненно или безболезненно протекает заболевание, неврологические причины его следует обязательно иметь в виду [13]. Другая причина крыловидности лопатки заключается в повреждении корешка С₇

[32]. Слабость передней зубчатой мышцы может быть результатом сдавления средней лестничной мышцей некоторых шейных корешков, ответственных за формирование длинного грудного нерва.

В присутствии активных миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце иногда следует обращать внимание на изменение функции II ребра (с точки зрения его подъема или нарушения акта вдоха) по сравнению с таковой VIII–IX ребер. Вместе с тем такое нарушение необходимо тщательно исследовать. При аномальном напряжении только передней зубчатой мышцы может сложиться впечатление, что существует истинное нарушение функции суставов, хотя в действительности это нарушение может быть обусловлено только напряжением мышцы вследствие наличия триггерных точек. В таких случаях инактивация миофасциальных триггерных точек позволяет точнее определить, какое функциональное нарушение суставов имеет место.

У больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце, часто поражена только одна эта мышца, и нет клинических проявлений заболевания других мышц их миотатических (функциональных) единиц. С другой стороны, передняя зубчатая мышца может быть лишь частью множественных миофасциальных триггерно-точечных синдромов, преимущественно поражающих верхнюю и среднегрудную группы околопозвоночных мышц на этой же стороне, включая ромбовидные мышцы, среднюю часть трапециевидной мышцы и, вполне вероятно, верхнюю заднюю зубчатую мышцу. Как и в случае ключевой роли, которую играют миофасциальные ТТ подлопаточной мышцы при синдроме замороженного плеча, такая боль в спине останется загадочной до тех пор, пока не будет выявлен и устранен миофасциальный триггерно-точечный комплекс в передней зубчатой мышце.

К другим мышцам, которые могут оказаться резко перегруженными из-за укорочения передней зубчатой мышцы и снижения ее функции, относятся широчайшая мышца спины и, как ни удивительно, шейные мышцы, участвующие в акте вдоха, а именно лестничные мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышца (дополнительная мышца для осуществления дыхания). В этих сочетанных мышцах могут появляться миофасциальные триггерные точки, долгое время сохраняющиеся латентными. Другие мышцы, которые могут вызывать «покалывание в боку» (помимо передней зубчатой мышцы), — это диафрагма и наружные косые мышцы живота (см. разд. 6).

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 46.4)

Рис. 46.4.Положение больного во время выполнения растягивания и распыление хладагента (стрелки) при манипуляциях на триггерной точке (X), расположенной в правой передней зубчатой мышце по среднеподмышечной линии.

^{а — первоначальное положение больного на боку;}

^{б — полное приведение правой лопатки, которая мощно растягивает переднюю зубчатую мышцу, если врач своим бедром прочно стабилизирует таз больного, чтобы предотвратить ротацию тела кзади. Кисть врача удерживает правое плечо больного, чтобы управлять лопаткой при смещении ее кзади.}