Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Кожа, покрывающая пораженные ТГ околопозвоночные мышцы, часто бывает болезненной при прикосновении и не поддается скручиванию пальцами (взятие кожной складки) вследствие панникулеза [6] или трофедемы [56]. Однако эти явления исчезают после лечения панникулеза и инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлежащих мышцах. При выраженном панникулезе в области околопозвоночных мышц нижнего грудного или поясничного отдела позвоночника, пораженных миофасциальными триггерными точками, лечить следует оба состояния, и именно это является главным залогом быстрого выздоровления пациента [84].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 48.5)

Рис. 48.5. Исследование мышц — разгибателей позвоночника с правой стороны. Пациент лежит на боку, мышцы спины расслаблены, максимального расслабления мышц добиваются, подтянув колени к передней стенке грудной клетки.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

Больного укладывают полубоком на здоровую сторону в удобной расслабленной позе, под живот подкладывают подушку. В положении лицом вниз мышцы шеи растягиваются и чрезмерно расслабляются околопозвоночные мышцы. Мышцы спины должны быть умеренно растянуты, что позволяет обнаружить напряженные миофасциальные пучки, содержащие триггерные точки, и дифференцировать их от здоровых расслабленных мышечных волокон. Степень растягивания регулируют подтягиванием коленей к стенке грудной клетки (см. рис. 48.5). При поверхностной пальпации выявляют участки болезненности (или прощупываемый узел в уплотненном пучке волокон поверхностно лежащих мышц) и нередко — отраженную боль, узнаваемую пациентом.

Глубокие околопозвоночные мышцы

В положении больного лежа полубоком или сидя в кресле, слегка наклонившись вперед, чтобы несколько согнуть позвоночник, осматривают позвонки с целью обнаружения утолщения или едва заметного уплощения, захватывающего 1–3 позвонка, что, скорее всего, будет свидетельствовать о триггерно-точечном происхождении боли. Для определения болезненности постукивают или слегка нажимают кончиком пальца на остистые отростки. При выявлении повышенной чувствительности производят глубокую пальпацию в желобке между остистыми отростками и длиннейшей мышцей. Давление пальцев направляют к телу позвонка вдоль остистого отростка, чтобы достигнуть мышц-вращателей, где и локализуется максимальная болезненность. Если болезненность выявлена в остистых отростках 2–3 позвонков, можно ожидать, что по крайней мере на одной стороне на каждом уровне болезненности вдоль позвоночника будут обнаружены миофасциальные триггерные точки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Дорсальные разветвления спинномозговых нервов обеспечивают чувствительность кожи. Поскольку эти дорсальные ветви на пути к коже проходят сквозь околопозвоночные мышцы, неудивительно, что большинство больных с активными миофасциальными триггерными точками в этих мышцах, помимо ощущения боли, будут предъявлять жалобы на симптомы, обусловленные сдавлением нервов. К ним относятся гиперестезия, дизестезия или гипестезия кожных покровов спины. Медиальные ветви нервных разветвлений отдают афферентные волокна коже на уровне большинства из грудных сегментов выше T_VIII, где они проходят через полуостистую и длиннейшую мышцы груди. Латеральные ветви иннервируют кожу ниже Туш, включая поясничную область, и подвергаются опасности сдавления более латерально расположенной подвздошно-реберной мышцей [55, 61].

Симптомы, возникающие в верхней поясничной области, провоцируются, как правило, сдавлением нижних грудных тыльных ветвей проходящими здесь пучками уплотненных волокон в подвздошно-реберной мышце поясницы [106]. Так, Richter опубликовал данные об излечении 144 больных после поверхностного иссечения сдавленного нерва или устранения грыжи жировой клетчатки. Потом он же [107] сообщил еще о 500 больных с такими же симптомами сдавления нерва и болезненностью при прикосновении, вызванной миофасциальной триггерной точкой. Примерно половина из них выздоровели после обкалывания болезненной области местноанестезирующим препаратом.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА