Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, следует иметь в виду нарушения функции суставов, фибромиалгию, радикулопатию, заболевания внутренних органов, спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника или отложение жира в подкожной клетчатке. Нарушения функции суставов позвоночника и поверхностные разрывы межпозвоночных дисков были рассмотрены в гл. 41, разд. Б, а гл. 16, разд. 11 посвящен дискуссии о заболеваниях суставов, возникающих в этой области.

Кроме того, не следует забывать о возможности растяжения межпозвоночных связок [46], заболеваниях почек, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни в случаях одностороннего (правостороннего!) поражения, а также о разрывах межпозвоночного диска, растяжении связок и чрезмерной перегрузке (растяжение) околопозвоночных мышц, способных активировать миофасциальные триггерные точки. Вероятность растяжения особенно велика при подъеме тяжести на согнутой и повернутой спине, а не при прямой осанке и выпрямленном положении позвоночника [93].

К некоторым дополнительным причинам возникновения боли в спине, о которых следует помнить и непременно исключать их в первую очередь, относятся метастазы опухолей из молочной железы, яичников или предстательной железы; ретроцекальный аппендицит; расслаивающая аневризма аорты или тромбоз; камни в желчном пузыре, почках или мочеиспускательном канале; воспалительные процессы в полости таза или эндометриоз; анкилозирующий спондилит; болезнь Педжета; лейкоз с увеличением ретроперитонеальных лимфатических узлов; болезнь Ходжкина; опухоли почек; простатит и воспаление сосудов яичка [115]; сакроилеит и очень редко первичная психогенная боль в спине.

Отраженная боль из поясничных фасеточных суставов накладывается на боль, отраженную из многораздельных мышц (см. том 2, гл. 3, разд. 2).

Нарушение функции суставов

Сегментарное нарушение функции суставов позвоночника, сочетанное с миофасциальными триггерными точками в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, возможно в любой точке этой области. Число вовлеченных сегментов позвоночника зависит от того, какие мышцы поражены. Например, миофасциальные триггерные точки мышц-вращателей могут усиливать нарушения функции суставов только на одном уровне. Триггерные точки многораздельных мышц усиливают нарушение функции суставов, поражая 2–3 соседних сегмента позвоночника. Миофасциальные ТТ в полуостистых мышцах на любом уровне позвоночника обычно вносят вклад в нарушения функции суставов на уровне 4–6 сегментов позвоночника. Самый верхний сегмент очень часто крайне болезненный при пальпации. Наиболее поверхностно расположенные и самые длинные мышцы — это подвздошно-реберные и длиннейшие мышцы. Их миофасциальные триггерные точки ассоциируются с нарушением функции группы суставов. Если больной компенсирует уровень плечевых суставов, появляется сдвоенное искривление позвоночника (S-образный сколиоз), которое очень просто принять именно за первичный сколиоз.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберных мышцах поясницы, тесно взаимосвязаны с перекосом таза вследствие натяжения, приходящегося на мышечный апоневроз в местах прикрепления мышц к основанию крестца. Поэтому это может представлять собой нарушение функции подвздошно-крестцового сочленения, выявляемое при положительном тесте сгибания таза в положении сидя. Следует учитывать, что тест положителен не на стороне нарушения функции подвздошно-крестцового сочленения. Подробное описание этого теста можно найти у Greenman [54].

Schneider [111] придавал особое значение тому, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в многораздельных мышцах, имитируют нарушение функции фасеточных и подвздошно-крестцовых суставов, а наружные грыжи дисков на уровне L_IV—L_V приводят к нарушению функции многораздельных мышц на этом уровне слева, приводя к сегментарному блоку подвижности в этой области позвоночника. Характерная отраженная боль из поясничных фасеточных суставов рассмотрена в томе 2, гл. 3 (см. рис. 3.2).

Мануальное освобождение от таких функциональных нарушений суставов позвоночника описано Gitelman [50] и Grunman [54].

Фибромиалгия

Любого пациента, страдающего хронической болью в области поясницы, распространяющейся за ее пределы, необходимо обследовать на фибромиалгию. Диагностические критерии см. в гл. 2, разд. Б. Больные с фибромиалгией также часто имеют миофасциальные триггерные точки, и каждое состояние требует особого терапевтического подхода и лечения.

Радикулопатия

Радикулопатия может быть вызвана компрессией со стороны разорванного диска, из-за вторжения внутрь межпозвоночного отверстия, подобно остеоартриту или опухоли.