Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота могут появляться в процессе хирургического вмешательства в брюшной полости и длительно сохраняться из-за парадоксального дыхания, являющегося следствием послеоперационной болезненности в животе. Эти миофасциальные ТТ нарушают нормальную активность мышц живота, что также способствует парадоксальному дыханию (см. гл. 20, разд. 14).

Стрессы

Большинство внезапно возникающих стрессов могут активировать миофасциальные триггерные точки: общая физическая слабость мышц и утомление [95]; чрезмерные физические нагрузки (приседания, упражнения на «скручивание» торса, упражнения, направленные на увеличение силы двуглавой мышцы плеча и грудных мышц), эмоциональное напряжение [53, 95], переохлаждение, вирусные инфекции, запоры из-за нарушения функции кишечника, нарушение осанки [53] (например, при сидении в кресле в состоянии переднего наклона туловища, сон в неудобной позе, любое положение, при котором мышцы живота находятся в укороченном и напряженном состоянии, когда спина остается без опоры). С другой стороны, переднее положение головы и сутулость (см. гл. 4, разд. В) могут появляться в результате напряжения и укорочения верхней части прямой мышцы живота, обусловленных миофасциальными триггерными точками. Структурные аномалии, например укорочение нижней конечности или «малый полутаз», могут усугублять перегрузку мышц. Эти стрессы являются дополнительными.

Наружная косая мышца живота чаше всего страдает, если подолгу находится в укороченном положении и несколько скручена (сидение за письменным столом, повернувшись в сторону источника света). Эта мышца легко ранима также во время спортивных занятий, требующих мощных поворотов туловища (метание диска).

В области прикрепления внутренней косой мышцы к реберному краю XII ребра может проявиться энтезит в ответ на мышечную перегрузку; например, при продолжительных приступах кашля каждый новый приступ может становится все более мучительным из-за появления болезненности в мышцах живота; а если в наружной косой мышце живота есть латентные миофасциальные ТТ, то такое развитие заболевания становится реальным.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо обратить серьезное внимание на осанку больного в положении сидя, стоя и при ходьбе (см. гл. 41, разд. В).

После выяснения анамнестических данных, которые могли бы пролить свет на причину появления жалоб на боль, врач должен составить точную диаграмму распределения боли со слов пациента (см. гл. 3, разд. 1 и рис. 3.2–3.4).

Некоторые авторы обратили внимание на диагностическую ценность повышенного напряжения мышц живота при обследовании больного, что позволяет отличить миофасциальную боль от висцеральной. Чтобы выполнить абдоминальный тест на напряжение по Long [88], на болезненную и чувствительную область живота надавливают с достаточной силой, чтобы вызвать стабильную боль в мышцах живота. Когда лежащий на спине больной начинает приподнимать ноги (отрывая обе пятки от поверхности стола), напряженные мышцы живота будут отталкивать палеи врача от брюшины, при этом мышцы испытывают усиленное давление со стороны пальцев. Если боль будет возрастать, это свидетельствует о том, что она исходит из мышечной стенки живота; если же боль уменьшается, то, вполне вероятно, она исходит из полости живота, т. е. имеет висцеральное происхождение. Чтобы достичь повышения внутрибрюшного давления, Llewellyn и Jones [87] рекомендовали частичное вставание с кресла. Способ Camett (лежащего на спине больного заставляют садиться, скрестив руки и несколько наклонившись вперед) позволяет дифференцировать болезненность и напряжение передней стенки живота от болезненности, исходящей из внутренних органов [119]. Willson [131], как и Long [88], просил лежащего на спине больного поднять обе ступни над процедурным столом или над поверхностью кровати, тогда как при выполнении теста de Valera и Raftery [134] больной должен был поднимать и ноги, и голову. Hunter [64] и Kelsy [77] просили своих больных напрячь брюшные мышцы, поднимая голову и плечи над поверхностью стола; этот тест может выполняться теми, кто не в состоянии вставать с кресла, его можно также выполнить, чтобы убедиться в том, что боль не исходит из полости живота [54].

Врач должен внимательно следить за смещением пупка больного во время выполнения различных движений в положении лежа на спине (смех, кашель, вставание с кровати на одну ногу или оказание сопротивления надавливанию кистью врача). Если существует нарушение мышечного равновесия, пупок будет смещаться в сторону от наиболее слабой (или сдерживающей) мышцы по направлению к более сильной (или максимально активной) мышце. Такое простое наблюдение за положением пупка во время отдыха больного поможет диагностировать переднее отклонение или боковое смешение мышцы, укороченной из-за проявлений миофасциальных триггерных точек.

Косые мышцы живота