Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Среди учеников в возрасте от 8 до 20 лет [64] наименьшая частота укорочения мышц — сгибателей голени и наибольшая разболтанность суставов отмечались у детей, активно занимающихся спортом. Если одно из этих состояний появлялось, то впоследствии оно сохранялось в течение длительного времени.

Склонность мышц — сгибателей голени к образованию уплотнений и повышенной активности связана с соответствующей тенденцией к вялости и заторможенности [56]. Этот мышечный дисбаланс — приводит к развитию скелетно-мышечных болевых синдромов, описанных и проиллюстрированных Lewit [56].

У больных, потерявших способность использовать мышцы — сгибатели голени, Duchenne [25] наблюдал тенденцию к падению вперед при ходьбе, а также инстинктивное стремление сместить центр тяжести назад, чтобы компенсировать разгибание туловища (в тазобедренных суставах) и, таким образом, избежать падения. Эти больные не могли ходить по неровной поверхности, а также быстро идти, бежать, прыгать, танцевать и наклоняться вперед без того, чтобы не упасть [86]. Markhede и Stener [68] отмечали, что при хирургическом одностороннем удалении лишь одной мышцы — полусухожильной или двуглавой мышцы бедра — функции не нарушались или были изменены незначительно. Тотальное удаление всех истинных мышц — сгибателей голени сопровождается снижением общей изометрической и изотонической силы разгибания бедра в тазобедренном суставе на 25 %. Дополнительное удаление большой приводящей мышцы приводит к снижению изокинетической силы разгибания в тазобедренном суставе до 50 % от таковой на противоположной стороне [68].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

К разгибателям бедра, входящим в одну функциональную единицу с мышцами-разгибателями голени, относятся большая ягодичная мышца, служащая основным разгибателем бедра против сопротивления, а также задние отделы большой приводящей мышцы. Им помогают задние части средней и малой ягодичных мышц. В сгибании в коленном суставе, осуществляемом истинными мышцами — сгибателями голени и короткой головкой двуглавой мышцы бедра, участвуют портняжная, тонкая, икроножная и подошвенная мышцы.

Внутреннюю ротацию ноги в коленном суставе осуществляют преимущественно полусухожильная, полуперепончатая и подколенная мышцы, а также принимают участие портняжная и тонкая мышцы. Наружную ротацию ноги в коленном суставе самостоятельно выполняет двуглавая мышца бедра [86].

Соответствующими антагонистами разгибания ноги в тазобедренном суставе являются подвздошно-поясничная мышца, напрягатель широкой фасции, прямая мышца бедра, портняжная и гребенчатая мышцы. Основным антагонистом сгибания ноги в коленном суставе служит группа четырехглавой мышцы бедра [86].

6. СИМПТОМЫ

Характерные симптомы

У больных с ТТ в мышцах — сгибателях голени обычно отмечаются боли при ходьбе, которые могут приводить к хромоте, так как нагрузка на эти мышцы вызывает очень сильную болезненность, а расслабление мышц способствует нарушению стабильности тазобедренного сустава. В положении сидя у этих пациентов боли отмечаются в ягодице, верхних отделах бедра и по задней поверхности колена. Эти боли легко воспроизводятся при надавливании на ТТ. Боли возникают также при вставании с кресла, особенно после длительного сидения со скрещенными ногами. Больные стараются опираться на руки при вставании с кресла (что может вызывать перегрузку мышц верхних конечностей и плечевого пояса и таким образом способствовать длительному существованию ТТ в этих участках). Миофасциальные ТТ в двуглавой мышце бедра часто мешают спать, и больные жалуются на то, что не высыпаются и встают не отдохнувшими.

Жалобы могут предполагать наличие ТТ в четырехглавой мышце бедра, в то время как в действительности симптомы исходят от мышц — сгибателей голени. Укорочение этих мышц, обусловленное ТТ, приводит к перегрузке и декомпенсации четырехглавой мышцы бедра. Эта перегрузка в свою очередь может активировать ТТ в четырехглавой мышце. Такие ТТ продуцируют несколько другую отраженную боль (см. гл. 14). Симптомы, вызванные четырехглавой мышцей бедра, не исчезнут, пока не будет устранена причина их появления, т. е. напряжение мышц — сгибателей голени. Эта взаимосвязь сравнима с таковой между средней трапециевидной и ромбовидной мышцами заднего отдела плечевого пояса и большой грудной мышцей переднего отдела грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные факторы

ТТ в некоторых других мышцах могут отражать боль, которая накладывается на таковую при ТТ в мышцах — сгибателях голени. К ним относятся внутренняя запирательная и грушевидная мышцы; ТТ₂ в средней ягодичной мышце; задняя часть малой ягодичной мышцы (за исключением того, что ее отраженная боль не затрагивает задней поверхности колена); ТТ₃ в латеральной широкой мышце бедра; подколенная и подошвенная мышцы; а также ТТ₃ и ТТ₄ в икроножной мышце.