Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Если боль в ноге вызвана синдромом сдавления миофасциального футляра, крайне важно своевременно поставить правильный диагноз и оказать больному соответствующую помощь, чтобы избежать неблагоприятных последствий. Диффузное уплотнение и болезненность над брюшком передней большеберцовой мышцы позволяют предположить наличие синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени.

Под синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени иногда также подразумевают раздражение надкостницы большеберцовой кости в ответ на мышечную перегрузку. Вместе с тем следует отличать его от синдрома «shin splints». Об этом синдроме говорится в главе 22, разделе 6 данного тома. Синдром сдавления является следствием повышенного давления внутри тугого переднего миофасциального футляра голени. Такое повышенное давление приводит к нарушению венозного оттока, в результате чего возрастает внутритканевое давление. Развивающаяся ишемия приводит к некрозу мышц и нервов. Процесс может начинаться с отека передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев стопы и/или третьей малоберцовой мышцы в ответ на сильное эксцентрическое сокращение мышцы, достаточное чтобы вызвать неприятное ощущение и болезненность мышц переднего миофасциального футляра голени вскоре после спортивных физических тренировок [38]. Пациенты, страдающие синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени, жалуются на боль, нарушение чувствительности и болезненность при надавливании на ткани в районе обескровленных мышц и в областях, иннервируемых глубоким малоберцовым нервом, мышцы становятся очень чувствительными к пассивному растяжению, а при активном сокращении мышц выраженность симптомов увеличивается. Подобное можно наблюдать у спортсменов, у которых эти симптомы ишемии мышц могут усиливаться прогрессивно в течение продолжительного периода времени [48, 66, 67]. В редких случаях синдром сдавления переднего миофасциального футляра может проявиться безболезненным ослабленным тыльным сгибанием стопы. Нерезко выраженная боль принималась за симптом невпраксии в ответ на увеличенное давление внутри миофасциального футляра [19].

У больных, которым хирургическое рассечение миофасциального футляра проводить уже поздно и у которых начался рубцовый процесс в мышцах и нервах после ишемического некроза, развившегося внутри миофасциального футляра, повышена склонность к появлению активных миофасциальных ТТ в мышцах, располагающихся внутри футляра. Такие ТТ вносят дополнительный вклад в возникновение боли неврологического происхождения. Часто назначенный врачом массаж очень плохо переносится пациентом из-за резидуальной болезненности и повышенной болевой чувствительности. Введение лекарственных средств в некоторые пространственно-расположенные мягкотканные образования также могут переноситься с трудом вследствие наличия рубцово-измененных, очень чувствительных и плохо васкуляризованных тканей. Owen и соавт. изучали позы, которые принимает человек при передозировке лекарственных средств (глубокое приседание, при котором колени прижимаются к груди); при тестировании 17 здоровых добровольцев установлено, что при принятии этой позы давление внутри миофасциального футляра достигало 49-100 мм рт. ст. [78].

Резкое напряжение, укорочение икроножных мышц обусловливает чрезмерную нагрузку на мышцы, заключенные внутри переднего миофасциального футляра, и создает у спортсменов предрасположенность к развитию синдрома сдавления в этом футляре [65].

Демонстративный диагностический тест на синдром сдавления выполняют путем измерения давления внутри переднего миофасциального футляра. При этом используют три способа измерения, результаты графически записываются и интегрируются [48]. Один способ измерения был предложен Whitesides, который использовал обычный ртутный манометр и иглу, которые всегда имеются в отделении неотложной помощи. Вместе с тем этот метод измерения внутрифутлярного давления нижней конечности был менее точным, чем метод, предложенный Mubarac и соавт. [68], с использованием специального тампон-катетера. Такой тампон-катетер, заполненный волокнистым полиэтиленом и соединенный с датчиком, реагирующим на изменение внутритканевого давления и очень устойчивым к блокировке, вводили внутрь миофасциального футляра. Методика Mathsen [60] основана на использовании низких величин давления, создаваемого тампоном, позволяющим сохранить прохождение нагнетаемой жидкости по инъекционной игле; этот метод позволяет контролировать и записывать внутрифутлярное давление в течение 3 сут. Если созданное внутри футляра давление превышает 30 мм рт. ст, [69] или 40–50 мм рт. ст. [60], то ставился вопрос о проведении фасциотомии.

В острых случаях развития синдрома сдавления короткий период отдыха и криотерапия помогут уменьшить боль, предотвратить развитие отека мягких тканей и удовлетворить метаболические потребности. Эти меры могут применяться только при закрытом мониторинге и только до рассмотрения вопроса о более эффективном лечении.