Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Боль, отражающаяся из миофасциальных ТТ в других мышцах голени и стопы имеет сходный характер распределения с отраженной болью из ТТ в передней большеберцовой мышце. Отраженная боль из ТТ разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 24.1) локализуется по тыльной поверхности стопы между лодыжкой и большим пальцем, концентрируясь непосредственно над головкой I плюсневой кости, но не над самим большим пальцем стопы. Вместе с тем разлитая болевая зона ТТ в этой мышце может захватывать передневнутреннюю сторону лодыжки и тыльную поверхность большого пальца. Миофасциальные ТТ длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.1), короткого разгибателя пальцев стопы

и короткого разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 26.1) также вызывают боль по середине тыльной поверхности стопы, но более латерально над сухожилием длинного разгибателя мизинца. Кроме того, разлитая болевая зона ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы может захватывать переднелатеральную поверхность лодыжки и область IV пальца стопы. Боль, исходящая из третьей малоберцовой мышцы

(см. рис. 20.1, б), имитирует боль в области лодыжки, вызываемую ТТ в передней большеберцовой мышце, но не боль в пальцах стопы. Боль, исходящая из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 25.2), появляется по подошвенной, но не по тыльной поверхности большого пальца и не захватывает область лодыжки. Миофасциальная ТТ первой тыльной межкостной мышцы отражают боль (см. рис. 27.3) во II пальце, а разлитая болевая зона захватывает пространство между I и II плюсневыми костями, по тыльной поверхности стопы несколько латеральнее болевого паттерна триггерных точек передней большеберцовой мышцы.

Чтобы дифференцировать миофасциальную отраженную боль от боли вследствие поражения фасции или сустава (голеностопного или суставов стопы), следует пальпировать близлежащие мышцы с целью обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и болезненности, обусловленной ТТ, а также индуцирования отраженной боли; суставы — для выявления болезненности и тугоподвижности, а также капсульносвязочные образования. Отраженную боль и болезненность при надавливании, обусловленные ТТ в передней большеберцовой мышце, можно спутать с заболеванием первого плюснефалангового сустава [81].

Другие состояния, которые следует иметь в виду при дифференциальной диагностике, включают радикулопатию на уровне L₅ (синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени) и грыжеобразование передней большеберцовой мышцы.

Радикулопатия

Сохранение сухожильного рефлекса передней большеберцовой мышцы снижает вероятность компрессии корешка L₅

в качестве основной причины возникновения боли, ощущаемой пациентом. Из 70 здоровых добровольцев этот рефлекс [91] отсутствовал в обеих нижних конечностях у 11 %, в одной нижней конечности — у 6 %. Сухожильным молотком вызывали рефлекторный ответ, который при помощи поверхностных электродов был записан электромиографически. Однако он отсутствовал на стороне повреждения у 72 % из 18 больных с компрессией корешка L₅ [91]. Электромиографическое диагностическое тестирование в таких случаях необходимо, если есть четкие симптомы радикулопатии.

Синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени

Данный синдром характеризуется увеличенным внутрифутлярным давлением, вполне достаточным для того, чтобы привести к нарушению кровоснабжения передней большеберцовой мышцы, находящейся внутри его. Пространство мышечно-фасциального (миофасциального) футляра ограничено тугим фасциальным (и костным) окружением этой мышцы. На голени имеется четыре анатомических различаемых миофасциальных футляра: (а) передний миофасциальный футляр включает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный разгибатель пальцев стопы и третью малоберцовую мышцу; (б) задний глубокий миофасциальный футляр, в котором находятся антагонисты мышц переднего миофасциального футляра: задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца стопы и длинный сгибатель пальцев стопы; (в) поверхностный задний миофасциальный футляр, определяемый обычно как вместилище камбаловидной и икроножной мышц [100], причем первая является наиболее ранимой и чувствительной к синдрому сдавления голени; (г) латеральный миофасциальный футляр голени окружает длинную и короткую малоберцовые мышцы. Синдром сдавления переднего миофасциального футляра распознается чаще, чем синдром сдавления заднего миофасциального футляра [100]. О нем говорится в главе 22, разделе 6 данного тома.