Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

При наличии в малоберцовых мышцах миофасциальных триггерных точек, кроме склонности к инвертному растяжению голеностопных суставов из-за неадекватной функции малоберцовых мышц, повышен также риск переломов лодыжек голеностопного сустава. Консервативное лечение последних при помощи гипсовых повязок, иммобилизирующих голеностопный сустав и обездвиживающих малоберцовые мышцы, обусловливает обострение и длительное существование ТТ, вызывающих боль в области поврежденного голеностопного сустава. В такой ситуации перелом лодыжек может полностью излечиваться и не служить причиной существования боли в голеностопном суставе. Когда боль исходит только из миофасциальных ТТ, показано соответствующее лечение, являющееся вполне эффективным.

Болезненность стоп и омозолелости, характерные для деформации стопы Morton, регулярно встречаются в перечне симптомов, поскольку данная конфигурация стопы провоцирует обострение миофасциальных ТТ в короткой и длинной малоберцовых мышцах.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные синдромы

Исходящая из пяти мышц — разгибателей стопы и пальцев отраженная боль может напоминать таковую, отражающуюся из малоберцовых мышц. К этим мышцам относятся передняя большеберцовая мышца, длинный и короткие разгибатели большого пальца и мизинца стопы. Вместе с тем миофасциальные ТТ в других мышцах нижней конечности не отражают боль по задней поверхности наружной лодыжки, в области пятки или по наружной поверхности стопы.

Из передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1) боль иррадиирует только по внутренней, а не по наружной стороне голени и стопы, вплоть до большого пальца стопы. Если сравнить болевые паттерны миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах и длинном разгибателе пальцев (см. рис. 24.1, а), видно, что в последнем случае боль распространяется дальше (дистальнее) по тыльной поверхности стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы (см. рис. 24.1, б) распространяется по внутренней, а не по наружной стороне тыльной поверхности стопы, захватывая большой палец стопы. Сложный болевой паттерн короткого разгибателя большого пальца и короткого разгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.1) перекрывает таковой третьей малоберцовой мышцы на тыльной поверхности стопы, но никогда не распространяется до уровня голеностопного сустава.

Боль по наружной стороне пятки, исходящая из миофасциальных ТТ третьей малоберцовой мышцы, не захватывает пяточное (ахиллово) сухожилие и нижнюю поверхность пятки, что характерно для боли, отраженной из камбаловидной мышцы.

Болезненность при надавливании, ассоциируемая с отраженной в голеностопный сустав болью из миофасциальных ТТ малоберцовых мышц, может ошибочно заставить предположить наличие артрита голеностопного сустава [89].

Синдромы ущемления/сдавления

Синдром ущемления общего малоберцового нерва поверхностного малоберцового нерва или глубокого малоберцового нерва может сопровождаться характерной болезненностью и парестезией, распространяющимися по передненаружной поверхности голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы [56], и резким ослаблением его функции [92], что может напоминать миофасциальный болевой синдром малоберцовых мышц.

Общий малоберцовый нерв покидает подколенное пространство, чтобы обогнуть шейку малоберцовой кости по передней поверхности голени, где он вступает в наружный миофасциальный футляр голени и проходит под длинной малоберцовой мышцей вдоль наружного края камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы [22]. На этом уровне он делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (см. рис. 20.9). Миофасциальные триггерные точки длинной малоберцовой мышцы могут вызвать сдавление общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости. В разделе 10 настоящей главы мы более подробно рассмотрим анатомию малоберцового нерва и его ущемление. Поверхностная ветвь иннервирует структуры наружного миофасциального футляра голени, а глубокая — переднего миофасциального футляра голени [25, 56].

Ущемление общего малоберцового нерва обусловливает ослабление мышц переднего и наружного миофасциальных футляров голени. Потеря или нарушения чувствительности голени и стопы наиболее выражены на уровне треугольной щели на тыльной стороне стопы, дистально между I и [1 пальцами, в области, иннервируемой исключительно глубокой и поверхностной ветвями общего малоберцового нерва [27].