Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Рис. 20.5.Пальпация дистальных концов головок первых двух плюсневых костей во время сильного разгибания пальцев для демонстрации деформации стопы Morion (относительно укороченная I и удлиненная II плюсневые кости)

Рис. 20.6.Удлиненный межпальцевый промежуток между II и III пальцами характерен для деформации стопы Morton (относительно укороченная I и удлиненная II плюсневые кости).

Рис. 20.7.Мозоли на подошвенной поверхности стопы очень часто сочетаются с деформацией стопы Morton. II палец стопы обычно разгибается значительно сильнее, чем I палец, если II плюсневая кость длиннее I плюсневой кости. Грубая мозоль может появиться под головкой II плюсневой кости, а по наружному краю стопы — в области головки V плюсневой кости. Другая мозоль появляется под медиальной стороной головки I плюсневой кости, а еще одна — по медиальной стороне большого пальца стопы вдоль межфалангового сустава.

При наличии латентных миофасциальных ТТ в длинной малоберцовой мышце пациенты не предъявляют жалоб на какие-либо симптомы заболевания и даже не испытывают боли, но в течение многих лет эти ТТ могут вызывать омозолелости стоп и слабость голеностопных суставов [100]. Обследуя стопы, врач часто выявляет относительное укорочение I и удлинение II плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton) с характерным расположением мозолей по подошвенной поверхности стопы и некоторых се пальцев. Старая стоптанная обувь, как и новая, но очень жесткая или узкая, может создавать главную проблему — внезапное или хроническое болезненное ощущение в стопе во время ходьбы или даже в состоянии покоя.

Обследуя пациента во время ходьбы, врач, смотря на его ноги сзади, должен выявить резко выраженную пронацию или другие отклонения стоп. Внутренняя наружная омозолелость стопы в сочетании с ТТ в длинной малоберцовой мышце может стать причиной ощущения слабости голеностопного сустава, иногда настолько выраженной, что некоторые больные вынуждены при ходьбе пользоваться тростью.

Если во время сидения в кресле больной закидывает одну ногу на другую, то это следует рассматривать как попытку компенсировать «малый полутаз» на стороне ноги, находящейся сверху. Такую асимметрию таза в положении сидя необходимо выявить (см. гл. 4, разд. 8).

Чтобы исследовать слабость длинной и короткой малоберцовых мышц, больного укладывают на непораженный бок. Врач удерживает находящуюся сверху конечность и придает стопе положение подошвенного сгибания и эверсии (пронация), пальцы расслаблены; больной удерживает стопу в этом положении против сопротивления врача, нажимающего на наружный край стопы и старающегося придать ей положение инверсии и тыльного сгибания [46, 52]. Икроножные мышцы и длинный сгибатель пальцев стопы могут также вызывать сильное подошвенное сгибание, но именно обе малоберцовые мышцы вызывают эверсию стопы при подошвенном ее сгибании. Третья малоберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев также участвуют в эверсии стопы, оказывая большее влияние на тыльное, чем на подошвенное сгибание стопы. Больные с миофасциальными ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах испытывают значительные трудности при удержании стопы в эверсии и подошвенном сгибании стопы против активного сопротивления по сравнению со здоровой стопой. Baker [14] описал такую резистентность в ответ на прерывистую подвижность стопы: чем более активны миофасциальные ТТ, тем более выражена слабость.

Активные миофасциальные ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах вызывают боль при попытке выполнить эверсию стопы, уже находящейся в состоянии эверсии, и болезненно ограничивают пассивную инверсионную подвижность. Триггерные точки в третьей малоберцовой мышце вызывают боль при активном тыльном сгибании в фиксированном тыльном положении стопы (укорачивающий эффект) и ограничивают ее пассивное подошвенное сгибание.

Структурная деформация стопы Morton (см. рис. 20.4-20.7)