Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, находящихся в икроножной мышце (m.gastrocnemius), может распространяться до нижней части задней поверхности бедра, коленного сустава над брюшками икроножной мышцы и до задневнутренней поверхности лодыжки и далее до «подъема» стопы. Наиболее часто встречающаяся триггерная точка ТТ₁ располагается вдоль внутреннего края медиальной головки икроножной мышцы проксимальнее середины ее брюшка, где интенсивность отраженной боли может быть весьма выраженной. Три другие миофасциальные триггерные точки икроножной мышцы отражают боль в непосредственной близости от себя. Анатомия:

икроножная мышца является двусуставной, она переходит через два сустава — коленный и голеностопный. Проксимально латеральная и медиальная головки икроножной мышцы отдельно прикрепляются к одноименным мыщелкам бедренной кости, а дистальные мышечные волокна прикрепляются к апоневрозу, соединяющему их с камбаловидной мышцей, и вплетаются в пяточное (ахиллово) сухожилие. Пяточное сухожилие состоит из дистальных концов названных мышц и прикрепляется к задней поверхности пяточного бугра. Третья головка икроножной мышцы, если она имеется, представляет собой необычный вариант развития и также берет свое начало на бедренной кости. Иннервация икроножной мышцы обеспечивается медиальным подколенным нервом и волокнами большеберцового нерва, исходящими из спинномозговых сегментов S₁ и S₂. Функция

икроножной мышцы заключается в помощи другим мышцам — подошвенным сгибателям стопы во время передней ротации нижней конечности над прочно установленной стопой при ходьбе и, кроме того, она вносит вклад в стабилизацию коленного сустава. Функциональная единица, в состав которой входит икроножная мышца, представляет собой очень сплоченную и сильную мышечную группу. Главные антагонисты — передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев стопы. Симптомы, вызываемые триггерными точками икроножной мышцы, очень часто характеризуются ночными судорогами (ТТ₁) и отраженной болью (любая активная ТТ). Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек

в икроножной мышце в значительной степени обусловливаются перегрузкой или неправильным положением стопы как в покое, так и во время ходьбы. Подъем по крутому склону горы, бег трусцой вверх по холму, езда на велосипеде с очень низко расположенным седлом или ходьба с наложенной на ногу гипсовой повязкой могут резко активировать триггерные точки в икроножной мышце. Длительное вынужденное положение стопы в резком подошвенном сгибании способствует продолжительному сохранению латентных триггерных точек. При обследовании больного выявляют прежде всего неспособность полностью разогнуть коленный сустав при установке стопы в положении тыльного сгибания. Исследование триггерных точек должно включать все известные четыре ТТ а икроножной мышце. Проксимально расположенные поверхностные апоневротические пучки, проходящие вдоль внутреннего и наружного краев этой мышцы, можно спутать с уплотненными пучками мышечных волокон икроножной мышцы. Ущемление нервов голени редко возникает в результате сдавления их икроножной мышцей. Вместе с тем проксимальная форма аномальной третьей головки икроножной мышцы иногда может вызывать серьезное сдавление сосудов, которое может потребовать хирургического вмешательства. Ассоциированные триггерные точки

обнаруживаются в агонисте — камбаловидной мышце и мышцах-сгибателях, а также иногда в длинном сгибателе пальцев и задней большеберцовой мышце. Триггерные точки икроножной мышцы иногда сочетаются с триггерными точками, заложенными в антагонистах, — передней большеберцовой мышце и длинном разгибателе пальцев стопы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством охлаждения и растягивания мышц. Охлаждение (льдом или хладагентом) выполняют в дистальном направлении строго над пораженной икроножной мышцей и зоной отраженной боли. Больного укладывают лицом вниз, в то же время пассивно сгибая к тылу стопу над краем процедурного стола, чтобы добиться полного расслабления ноги при ослаблении мышечного напряжения. Обкалывание ТТ₁ и ТТ₂ является относительно простой и безопасной процедурой. Однако при обкалывании ТТ₃ следует иметь в виду возможность повреждения подколенной артерии, если она по той или иной причине (чаще всего из-за наличия третьей головки икроножной мышцы) изменила место своего прохождения. Корригирующие действия подразумевают уменьшение подошвенного сгибания, т. е. отказ от ношения обуви с очень высокими каблуками или подкладывание скамейки под стопы, когда пятки не достают поверхности пола при сидении. Эффективны упражнения на растягивание икроножной мышцы. Немедленного прекращения судороги в икроножной мышце можно добиться, если пассивно растянуть ее при тыльном сгибании стопы и полном разгибании коленных суставов. Рецидив судорожного сокращения в мышцах голени обычно предотвращают путем инактивации миофасциальных ТТ икроножной мышцы, длительное существование которых может обусловливаться положением подошвенного сгибания стопы во время ночного сна. Кроме того, целесообразно приподнять ножной конец кровати и рекомендовать пациенту прием витамина Е.