Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Несмотря на то что некоторая пронация в ранней фазе остановки шагового цикла считается вполне нормальной, резко выраженная пронация может вызвать перегрузку задней большеберцовой мышцы и активировать или даже обусловить длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Стопа может очень сильно пронироваться из-за чрезмерной подвижности ее среднего отдела, эквинуса голеностопного сустава, нарушения мышечного равновесия, структурной деформации стопы Morton или вследствие иных причин. В главе 20 тома 2 рассматриваются нарушения равновесия, вызванные деформацией стопы Morton,

Системным длительно действующим фактором, обусловливающим существование миофасциальных триггерных точек, является урикемия как с признаками подагры большого пальца стопы, так и при бессимптомном течении. Ревматическая полимиалгия, подобно урикемии, заметно повышает раздражимость и чувствительность мышц к развитию и длительному сохранению миофасциальных триггерных точек. Эти и другие системные факторы активации и длительного существования миофасциальных ТТ подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [69].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Если ко времени осмотра больной уже достаточно долго страдает активными миофасциальными триггерными точками, обращает на себя внимание некоторое эвертированное положение стопы и ее отведение, т. е. присутствуют явные признаки походки, характерной для плоскостопия. Следует понаблюдать за больным во время ходьбы босиком, обращая особое внимание на чрезмерно пронирование стопы.

Обычными методами мануального тестирования силы задней большеберцовой мышцы не всегда удается выявить небольшую относительную ее слабость. При мануальном тестировании задней большеберцовой мышцы очень трудно выделить ее функцию из суммарного действия мышц-агонистов [38, 59]. Кроме того, следует обращать внимание на изогнутость некоторых пальцев стопы, выявляя попытку замещения длинными сгибателями пальцев стопы резко ослабленной функции задней большеберцовой мышцы. Некоторые авторы рекомендуют тест с отрывом пятки от пола, стоя на одной ноге [36], описанной ранее в разделе «Дифференциальная диагностика»; при этом четко определяется нестабильность, вызванная слабостью задней большеберцовой мышцы. Активные миофасциальные триггерные точки, заложенные в этой мышце, обусловливают значительную функциональную слабость задней большеберцовой мышцы.

Тестирование ограничения объема подвижности мышцы можно проводить в положении больного лежа на спине или сидя. В первую очередь врач полностью эвертирует и отводит стопу, а затем пытается придать ей положение тыльного сгибания. Миофасциальные триггерные точки задней большеберцовой мышцы вызывают болезненное ограничение такого движения. Ограничение объема подвижности стопы может также быть следствием напряжения длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы, но не других главных мышц — инверторов стопы (передняя большеберцовая мышца), поскольку она является тыльным сгибателем стопы. Если при ограниченном объеме подвижности врач может безболезненно разогнуть все пять пальцев стопы, ограничение вызывается задней большеберцовой мышцей, а не длинным сгибателем пальцев стопы и длинным сгибателем большого пальца стопы.

При сокращении в укороченном состоянии в мышцах, имеющих активные миофасциальные триггерные точки, могут появляться спазмоподобные боли. Если задняя большеберцовая мышца вовлечена в патологический процесс, то при попытке инвертировать, привести стопу или придать ей положение полно го подошвенного сгибания пациент будет ощущать боль в глубине голени в месте расположения мышцы.

Голеностопный сустав и стопу необходимо исследовать на чрезмерную или недостаточную подвижность.

Обследуя стопу больного и его обувь, можно определить наличие структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 8 данного тома). Как правило, больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в задней большеберцовой мышце, и структурной деформацией стопы Morton, неоднократно предпринимают попытки воспользоваться какими-либо корригирующими приспособлениями. Чаще всего это разнообразные вкладыши, цель которых поддержать своды стопы. Но они нередко бывают неэффективными, так как заканчиваются, не достигая головки I плюсневой кости, тогда как их назначение состоит именно в создании адекватной опоры под головкой I плюсневой кости. Вместе с тем больные с миофасциальными триггерными точками в задней большеберцовой мышце часто ощущают боль и неудобство при ношении корригирующего ортопедического изделия потому, что последние надавливают на область болезненности, отраженной миофасциальными точками, в подошвенную часть стопы. Эта болезненность при надавливании исчезает сразу же после инактивации соответствующих миофасциальных триггерных точек.