Читаем Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности полностью

Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Если подозревается гиперурикемия, врач обязан обследовать пациента на наличие подагрических узлов по верхнему краю ушных раковин. При подозрении на системное заболевание, обусловливающее длительное существование миофасциальных ТТ, врач должен проверять СОЭ, чтобы исключить ревматическую полимиалгию или иное заболевание соединительной ткани.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 23.3)

Рис. 23.3.Сильное надавливание по обеим сторонам икроножной мышцы через камбаловидную мышцу с целью обнаружения глубокой болезненности в зоне триггерной точки в правой задней большеберцовой мышце. Знаком «X» отмечена точка, которую чаще всего пальпируют:

_{а — исследование через внутренний доступ.}_{Болезненность в области прикрепления задней большеберцовой мышцы пальпируют по средней трети голени, глубоко вдоль заднего края большеберцовой кости;}

_{б — исследование через наружный доступ, давление оказывают в медиальном направлении. Темным кружком}

(виден частично) отмечена головка малоберцовой кости.

Триггерные точки, находящиеся в задней большеберцовой мышце, заложены глубоко в мышцах и тканях голени и доступны для исследования при помощи пальпации только косвенно, через другие мышцы. Главным образом можно определять только направление расположения болезненного участка. Расценивать его в качестве наиболее вероятного места расположения миофасциальных триггерных точек в задней большеберцовой мышце позволяют результаты предыдущего исследования, установившего поражение этой мышцы и дающего основание полагать, что подлежащие мышцы свободны от миофасциальных триггерных точек. Как было показано на рис. 19.3 и 23.5, задняя большеберцовая мышца недоступна для исследования с передней поверхности из-за наличия глубоко подлежащей межкостной мембраны.

Обследуя больного сзади, можно вызвать болезненность миофасциальных ТТ задней большеберцовой мышцы и болезненность на уровне точек прикрепления этой мышцы, если глубоко и сильно надавить на ткани между задним краем большеберцовой кости и камбаловидной мышцей, которая при этом может частично сместиться кзади (см. рис. 23.3). Заднюю большеберцовую мышцу нужно исследовать на наличие болезненности при надавливании, как это показано на рис. 23.3, а, проксимальнее середины голени. Если пальпацию осуществлять дистальнее, чем показано на рисунке, можно неожиданно натолкнуться на длинный сгибатель пальцев стопы. Такая более дистальная локализация болезненности (по внутреннему краю большеберцовой кости) соответствует локализации болезненности при «расколотой голени», причиной которой является перегрузка задней большеберцовой мышцы (см. разд. 6, «Дифференциальная диагностика»).

Иногда по наружной стороне, ем. рис. 23.3, б, можно вызвать болезненность в задней большеберцовой мышце через камбаловидную мышцу и длинный сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 19.3) [59].

Gutstein [31] включил заднюю большеберцовую мышцу в группу мышц, в которых он обнаружил миалгические участки (вероятнее всего, миофасциальные ТТ), откуда исходила боль и которые хорошо реагировали на консервативное лечение.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавление нервов и сосудов задней большеберцовой мышцей, по-видимому, невозможно, поскольку она располагается глубже сосудов и нервов голени.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Вместе с задней большеберцовой мышцей обычно поражаются две мышцы пальцев стопы, которые также участвуют в инверсии и подошвенном сгибании стопы: длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы. Однако в основных подошвенных сгибателях стопы, икроножной и камбаловидной мышцах ТТ, ассоциированные с ТТ в задней большеберцовой мышце, не возникают.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в малоберцовых мышцах, и особенно у больных со структурной деформацией стопы Morton, наиболее часто сочетаются с миофасциальными ТТ в задней большеберцовой мышце. Длинная и короткая малоберцовые мышцы являются главными антагонистами инверсионной активности задней большеберцовой мышцы, но также функционируют как агонисты ее подошвенному сгибанию и стабилизации стопы.