Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Чтобы инактивировать миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца стопы и длинном сгибателе пальцев стопы, одновременное охлаждение и последующее растягивание обеих мышц можно комбинировать с их постизометрической релаксацией так, как это было описано Lewit и Simons [35]. Больной находится в положении лежа на животе, коленные суставы согнуты почти под прямым углом. Врач пассивно направляет стопу в положение эверсии и тыльного сгибания с разогнутыми дистальными фалангами всех пяти пальцев стопы (пальцы разгибают до появления сопротивления). Пациент делает глубокий вдох и в это же время пытается согнуть пальцы стопы против сопротивления, оказываемого кистью врача. Затем пациент делает очень медленный выдох и концентрируется на расслаблении мышц нижней конечности, а врач в это время осуществляет охлаждение (льдом или хладагентом) обеих сторон голени, подошвенной поверхности стопы и всех пяти пальцев, орошая кожу в дистальном направлении. При этом врач осторожно устанавливает стопу в положении тыльного сгибания и эверсии, а пальцы в положение разгибания, обеспечивая расслабление мышц, но не вызывая их болезненности. Эту последовательность действии повторяют до тех пор, пока не перестанет увеличиваться объем подвижности.

Использование пакета со льдом для периодического охлаждения подробно описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [53]. Способы, которые увеличивают релаксацию и растягивание, представлены в главе 2, разделе 3 данного тома.

При чрезмерной подвижности в предплюсне-плюсневой области манипуляции проводят двумя руками, чтобы обеспечить стабилизацию среднего отдела стопы. В таких случаях охлаждение осуществляют до растягивания, а не одновременно с ним.

После выполнения охлаждения и растягивания на обработанную область конечности на несколько минут накладывают горячее влажное укутывание, согревая тем самым охладившуюся кожу, что помогает больному расслабиться. Затем пациент совершает активное движение стопой — от полного подошвенного до полного тыльного сгибания стопы на уровне голеностопного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества реципрокного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества реципрокного торможения, нормализовать сакромерную длину мышечных волокон и восстановить полный функциональный объем подвижности.

Чтобы закрепить результаты лечения и сохранить полный объем подвижности стопы, больной должен в домашних условиях выполнять пассивное растягивание мышц (подробнее эти упражнения будут описаны в разделе 14 данной главы).

Evjenth и Hambeig [20] показали способ растягивания каждого из длинных сгибателей пальцев стопы, однако его не очень удобно применять с охлаждением, поскольку растягивание требует участия обеих рук врача. Вместе с тем преимущество их способа состоит в том, что он включает стабилизацию предплюсне-плюсневой области стопы. Способ Lewit, описанный в этой главе и в главе 2, заметно эффективнее как самостоятельный способ лечения без охлаждения.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.5)

Рис. 25.5.Обкалывание миофасциальных триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы, вид справа:

_{а — длинный сгибатель пальцев стопы. Врач фиксирует триггерную точку пальцами левой руки. Игла наклонена кпереди по направлению к задней поверхности большеберцовой кости;}

_{б — длинный сгибатель большого пальца стопы. Иглу наклоняют кнаружи в направлении к малоберцовой кости. Поперечные срезы в этой области см. на рис. 19.3.}

В длинном сгибателе пальцев стопы часто встречаются множественные миофасциальные триггерные точки (как в длинном сгибателе пальцев кисти), поэтому поражаться могут отдельные ответвления, идущие к пальцам. Это объясняет тот факт, что нередко ТТ в этой мышце не бывают замечены при обследовании. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует очень точной их локализации и глубокого знания анатомии этой области. На поперечном срезе (см. рис. 19.3) четко видно расположение длинного сгибателя пальцев стопы между большеберцовой костью спереди и большеберцовым нервом и задними большеберцовыми сосудами сзади. Передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв также проходят глубже длинного сгибателя пальцев стопы и достаточно хорошо защищены межкостной мембраной и в некоторых частях голени задней большеберцовой мышцей.