Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

При обследовании больного, обратившегося с «загадочной» хронической болью, врач в первую очередь должен собрать полный, подробный анамнез и провести

функциональное обследование, чтобы установить, что именно вызывает боль и постараться выявить миофасциальный компонент. Materson [34] представил четкий протокол обследования больного. Hendler [21] подчеркивал, как часто пренебрегают тщательным осмотром больного, на которого навесили ярлык «хронический больной», а ведь если пациент страдает миофасциальным болевым синдромом, диагностические задачи усложняются вдвойне, поскольку, помимо определения, какие миофасциальные ТТ и в каких мышцах вызывают ту или иную «часть» жалоб, врач должен также выявить все длительно существующие вредные факторы, способствующие переходу острых первоначальных миофасциальных болей в хронический миофасциальный болевой синдром. К таким факторам относятся механические (структурные или постуральные) факторы, системные заболевания, сопутствующие заболевания и психологические стрессы. То, что мы называем факторами, обусловливающими длительное существование миофасциальных триггерных точек, Fricton. именовал контрибутивными факторами [12] или ассоциированными проблемами [13]; он перечисляет те из них, которые обычно обнаруживаются при хронических миофасциальных синдромах головы и щей [131

Миофасциальный болевой анамнез

Прежде всего врачи должны безоговорочно верить в то, что их пациенты испытывают именно такие страдания, о которых они говорят. Больные описывают свои страдания. Первый автор данного «Руководства» выявила и нанесла на карту паттерны отраженной боли, основываясь исключительно на описание больных, даже тогда, когда причина появления боли в той или иной области казалась необъяснимой. В настоящее время мы знаем, что центральная нервная система очень мощно модулирует болезненную подачу из мышц по соответствующим путям, и это может объяснить происхождение отраженной боли и нарушенное восприятие ее вследствие существования миофасциальных триггерных точек [35, 42]. Отраженная боль, болезненность при прикосновении или надавливании на ту или иную точку и некоторые иные нарушения восприятия болевого ощущения из мышц уже не являются столь загадочными, как в недалеком прошлом [35, 42, 48].

Обследование больного начинают с выявления активных миофасциальных триггерных точек, основываясь на данных анамнеза и нанесения на схему всех болезненных областей, на которые пациент обращает внимание врача. Все болезненные области должны быть пронумерованы в соответствии с хронологией появления боли. Подробнее об этом можно прочитать в главе 2 тома 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [56]. У одного больного может существовать много таких болезненных областей (причем некоторые из них могут быть проявлением не только миофасциальных триггерных точек, но и других состояний, таких как периферическое ущемление нервов). Распределение боли, отраженной из миофасциальных триггерных точек у этих больных, в общем соответствует областям, о которых говорится в томе 1 и томе 2 данного «Руководства». Характерно, что зоны отраженной боли нескольких триггерных точек могут перекрывать друг друга.

Для постановки точного диагноза очень важно четко определить границы каждой болезненной области и время появления боли, выявить эпизоды растяжения или повреждения, послужившие причиной появления боли, установить, какие факторы усугубляют боль, а какие уменьшают, причем два последних зависят от фазы протекания миофасциального болевого синдрома [55]. В фазе 1 (постоянная боль из активных миофасциальных триггерных точек) боль может быть такой сильной, что пациент не в состоянии уловить изменение ее интенсивности и сказать, в связи с чем наступает ухудшение. В фазе 2 (боль из менее раздраженных миофасциальных триггерных точек, ощущаемая только в момент движения, но не в состоянии покоя) лучше всего определять, из каких мышц или суставов исходит боль и какие движения ее провоцируют. В фазе 3 (латентные миофасциальные триггерные точки, не вызывающие болевых ощущений) у пациента сохраняются некоторые остаточные признаки функционального нарушения, и он остается очень уязвимым к реактивации латентных миофасциальных триггерных точек.

Первый автор «Руководства» [55] проанализировала большинство случаев неудачно собранного болевого анамнеза и высказала мнение о том, насколько важно иметь представление о повседневной жизни больного, его привычках, о том, в какой позе он спит, что ест, насколько интенсивны физические нагрузки в течение рабочего дня. Современный обзор [49] посвящен анализу информации, полученной из опросников, которые являются очень ценными в качестве инструмента получения предварительной информации о больном.

При сборе анамнеза нельзя забывать и о системных и длительно существующих вредных факторах, обусловливающих сохранение миофасциальных ТТ.