Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Рис. 4.25.Топографическая анатомия квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет). Соседние мышцы окрашены ярко-красным цветом. Пояснично-грудная фасция, располагающаяся спереди (глубже) квадратной мышцы поясницы и видимая на рисунке между этой мышцей и краем отсеченной поперечной мышцы живота. Поперечная мышца живота, широчайшая мышца спины и внутренняя косая мышца живота перерезаны и частично удалены.

Латеральный край квадратной мышцы поясницы между гребнем подвздошной кости и ХII ребром поднимается в медиальном направлении. Достигнув XII ребра, мышца проходит под латеральным краем подвздошно-реберной мышцы, направляющейся в латеральном направлении (см. рис. 4.25). Нижний латеральный отдел квадратной мышцы поясницы расположен непосредственно под кожными покровами, за исключением тех случаев, когда этот отдел бывает прикрыт волокнами широчайшей мышцы спины. В области верхнего латерального прикрепления квадратной мышцы поясницы к реберному каркасу она обычно бывает покрыта волокнами широчайшей мышцы спины и подвздошно-реберной мышцы (см. рис. 4.23). При пальпации латерального края квадратной мышцы поясницы следует помнить о том, что в некоторых случаях ее волокна достигают XI ребра [3].

При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы очень важное значение имеет положение больного. Несмотря на правильное положение больного (лежа на непораженной стороне), обнаружить ТТ в этой мышце часто бывает крайне затруднительно [124, 125, 171]. Если больной просто ложится на бок, провести пальпацию глубоких болезненных точек в квадратной мышце поясницы иногда не представляется возможным, поскольку промежуток между X ребром и гребнем подвздошной кости слишком узкий.

Если больной запрокинет руку (на непораженной стороне) за голову, грудная клетка подтянется кверху (см. рис. 4.22, б

). Если больной закинет ногу за ногу таким образом, что колено ноги на исследуемой стороне окажется на столе позади колена противоположной ноги, это приведет к смещению таза в дистальном направлении и опусканию гребня подвздошной кости. Такое положение позволяет получить наиболее широкий доступ к мышце (см. рис. 4.22, в). При этом возникает натяжение, необходимое для проведения пальпации.

Однако если миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы находятся в активном состоянии, а сама мышца очень чувствительна и уплотнена, в таком положении больного мышцы становятся болезненно напряженными. При этом таз не будет смещаться относительно грудной клетки и колено на исследуемой стороне не будет касаться стола. В таких случаях ногу на исследуемой стороне следует положить на противоположную ногу.

Перед тем как начать пальпацию триггерных точек, врач должен коротко остричь ногти на пальцах, которыми он будет проводить исследование мышцы. Это позволяет избежать неприятных ощущений со стороны кожных покровов, которые пациент может ошибочно принимать за болезненность ТТ.

Одна из причин, по которым ТТ в квадратной мышце поясницы могут остаться незамеченными, заключается в том, что почти на всем протяжении мышца располагается спереди от околопозвоночной мышечной массы (см. рис. 4.23) и не доступна обычной пальпации, если проводить ее сзади. Исследование ТТ в квадратной мышце поясницы начинается с пальпации латерального отдела околопозвоночной мышечной массы, XII ребра и гребня подвздошной кости. У большинства больных единственной частью широчайшей мышцы спины, которая покрывает квадратную мышцу поясницы, является ее апоневроз, не представляющий особого препятствия для пальпации. Тем не менее в некоторых случаях толстый слой волокон широчайшей мышцы спины, покрывающий квадратную мышцу поясницы, достигает гребня подвздошной кости (см. рис. 4.23).