Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) — это «тайная проказница» в том смысле, что она принимает участие во многих очень важных видах деятельности, часто причиняет боль и почти недоступна исследованию. Нераспознанные миофасциальные триггерные точки (ТТ) в подвздошно-поясничной мышце и/или квадратной мышце поясницы часто служат источниками болей в спине после хирургических манипуляций. Отраженная боль от миофасциальных ТТ в большой поясничной мышце распространяется вдоль позвоночника на стороне поражения от его грудного отдела до крестцово-подвздошной области а иногда до верхних квадрантов ягодиц. Боль может также отражаться от подвздошной мышцы и часто иррадиирует по передней области бедра и паха.

Анатомия поясничная мышца прикрепляется сверху вдоль боковой поверхности поясничных позвонков и межпозвоночных дисков. Снизу ее сухожилие прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Подвздошная мышца сверху прикрепляется к верхним ²/₃

подвздошной ямки. Снизу она объединяется с сухожилием большой поясничной мышцы, и кроме того некоторые ее волокна прикрепляются непосредственно с бедренной кости около малого вертела. Основной функцией подвздошной и большой поясничной мышц является сгибание ноги в тазобедренном суставе. Поясничная мышца может принимать участие в разгибании поясничного отдела позвоночника (усиление поясничного лордоза) в положении стоя, а также играет важную роль в поддержании вертикального положения. Обе мышцы принимают участие в отведении бедра и в некоторой степени в латеральной ротации. Поясничная мышца, а иногда и подвздошная активизируется в положении сидя и стоя и сохраняет активность при ходьбе. Во время бега подвздошная мышца находится в активном состоянии в те моменты когда осуществляется сгибание ноги в тазобедренном суставе. Она особенно напрягается в последние 60° при переходе из положения лежа в положение сидя. Симптомы ТТ в подвздошно-поясничной мышце усиливаются при статической нагрузке и исчезают в положении лежа, при этом наибольшее облегчение отмечается, когда нога согнута в тазобедренном суставе. Синдром большой поясничной мышцы часто путают с проявлениями аппендицита Кровоизлияние внутрь поясничной мышцы спонтанное или обусловленное лечением антикоагулянтами может привести к болезненной компрессии бедренного нерва.

Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в подвздошно-поясничной мышце могут быть следствием ее внезапного перенапряжения или длительного сидения с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, хотя чаще всего они активируются вторично вследствие влияния ТТ в других мышцах, входящих в ту же функциональную единицу. При обследовании больного с уплотненной подвздошно-поясничной мышцей оценивают степень ограничения разгибания ноги в тазобедренном суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят в трех областях. 1. Пальпация на уровне латеральной границы бедренного треугольника над малым вертелом вызывает болезненность дистальных волокон подвздошной мышцы, а также мышечно-сухожильного отдела поясничной мышцы. 2. Пальпация над внутренним краем подвздошной кости позади передней верхней подвздошной ости позволяет обнаружить уплотнения и ТТ в самых верхних волокнах подвздошной мышцы. 3. Пальпация, направленная книзу живота латеральнее прямой мышцы живота а затем ниже этой мышцы в медиальном направлении, позволяет выявить болезненность поясничной мышцы, возникающую при прижатии ее к поясничному отделу позвоночника. Ущемление/сдавление

бедренного нерва, бокового кожного нерва бедра и бедренной ветви бедренно-полового нерва может возникнуть в области мышечной лакуны ниже уровня паховой связки, где нервы проходят через узкую лакуну в тазовой кости вместе с подвздошно-поясничной мышцей. Бедренно-половой нерв, а также в некоторых случаях подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы прободают большую поясничную мышцу на уровне их выхода из поясничного нервного сплетения. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения с растягиванием подвздошно-поясничной мышцы. Больного укладывают на противоположный бок, а кусочком льда или хладагентом наносят параллельные линии сверху вниз вдоль живота и передней верхней части бедра. В заключение хладагентом орошают (или обрабатывают кусочком льда) зоны отраженной боли в области спины и ягодиц. После этого прикладывают горячий компресс и выполняют полный диапазон активных движений, в которых участвует эта мышца. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают с обкалывания ТТ в области бедренного треугольника, избегая повреждения прилегающих бедренных нерва и артерии. В области подвздошной ямки сразу же под гребнем подвздошной кости через нижние отделы брюшной стенки можно провести обкалывание проксимальных волокон подвздошной мышцы. После наложения горячего компресса больной должен несколько раз выполнить движения в полном диапазоне подвижности, в которых участвует подвздошно-поясничная мышца. Корригирующие действия включают инактивацию ассоциированных ТТ и коррекцию системных факторов, обусловливающих длительное существование ТТ. Препятствовать улучшению могут поражения пояснично-грудных, пояснично-крестцовых и крестцово-подвздошных суставов, по поводу которых следует провести соответствующее лечение. К другим необходимым мерам относятся коррекция неравенства длины нижних конечностей. Пациенту следует длительно пребывать в положении сидя, особенно с резко согнутыми в тазобедренных суставах ногами, обучиться правильному дыханию, а также выбрать правильную позу во время сна. Оптимальная схема лечения должна начинаться с упражнений, направленных на плавное разгибание в тазобедренных суставах с последующим растягиванием прямой мышцы живота и подвздошно-поясничной мышцы.