Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Только в пределах глубокого кольца элементы собираются вместе и являются еще оголенными. При выходе из глубокого кольца они во главе с яичком «окутываются» в поперечную фасцию уже под названием внутренняя семенная оболочка. Поперечная фасция остается фиксированной по краям глубокого кольца и препятствует проходу грыжи вне элементов. Грыжевое выпячивание может пройти через глубокое кольцо только вместе с элементами. Находясь вместе с элементами семенного канатика, грыжа как бы является еще одним его «элементом», но нежелательным. Косая паховая грыжа может разрушить поперечную фасцию пахового канала только при выходе из глубокого кольца, оставаясь в окружении всех трех слоев семенного канатика.

Кремастерная мышца располагается над внутренней семенной оболочкой, которая препятствует проходу этой мышцы в пределы глубокого кольца. Эта мышца образует второй слой семенного канатика и, находясь вне глубокого кольца, может при сокращении, хотя и незначительно, но блокировать его. Наружная семенная оболочка формирует третий слой семенного канатика.

Для доступа до грыжевого мешка необходимо рассечь все три слоя семенного канатика.

Здесь необходимо отметить, что в научных работах, а также в учебниках по хирургии, в разделе дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж указывается, что при косой паховой грыже семенной канатик располагается медиально от грыжевого мешка, что не соответствует действительности.

При рецидивной паховой грыже, если при первой операции не были восстановлены оболочки семенного канатика, его элементы и грыжевой мешок будут оголены, но располагаться они будут вплотную друг другу.

Интервенция в семенной канатик по методу Шолдайса не завершается пересечением кремастерной мышцы, она продолжается пересечением и лигированием наружных семенных артерий и вен. Яичко лишается кровоснабжения из кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока, оставаясь на снабжении из яичковой артерии. При этом яичко, конечно, останется жизнеспособной, но со сниженной работоспособностью. Можно предположить, что в этом случаев кровоснабжение яичка страдает в большей степени, чем при воздействии эндопротеза на эти сосуды.

По данным А. Е. Кучерявого (канд. дис., 2007) нарушения копулятивной функции (эрекция, эякуляция) у пациентов после операции по Шолдайсу более выражены, чем после операции по Лихтенштейну.

Положительной стороной является то, что предлагаемая интервенция в семенной канатик и его элементы не нашла поддержки у хирургов.

Наложение непрерывного шва раздельно на поперечную и внутреннюю косую мышцы подвергают их большему повреждающему эффекту лигатуры. При выполнении мышечной пластики мы захватываем эти мышцы одним швом. Вместе они крепче, и лигатуре будет намного труднее «сломать» их.

В 1983 г М. Р. Desarda предложил метод формирования из медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота лоскута, который фиксируется под семенным канатиком на задней стенке для ее укрепления.

Длительный период практического применения и полученные за все это время статические данные о послеоперационных осложнениях, основным из которых является и остается высокий процент рецидивов, подтверждают отсутствие необходимых для хирурга и благоприятных для пациента результатов. Это связано, в том числе, с надеждой на возможность достижения эффективных результатов от использования различных вариантов восстановления и укрепления задней стенки пахового канала (3-го отдела) соответственно семенному канатику при пластике косых паховых грыж.

Метод Desarda можно было бы с успехом применять, если бы имелось натяжение при сшивании листков апоневроза в третьем отделе. Как мы знаем, сшивание листков апоневроза выполняется конец в конец или в виде дупликатуры без натяжения, при котором медиальный листок располагается на задней стенке и с таким же успехом укрепляет ее. Медиальный отдел полоски апоневроза сшивается с мышцами традиционным способом, в последующем наступает их повреждение, рубцевание и отрыв мышц от рубца. Несмотря на то, что метод не особо сложный для выполнения, но является травматичным и сомнительной эффективности. Данная пластика не является анатомически обоснованной, т. к. не предусматривает выполнение мышечной защиты глубокого кольца и реконструкцию поверхностного кольца, а способствует только расширению пахового промежутка 3 отдела.

Если бы автор использовал часть этого выкроенного лоскута для укрепления пахового промежутка 4-го отдела, или, в лучшем случае, фиксировал бы его внутреннюю сторону к задней стенке, располагая мышцы и семенной канатик над лоскутом, то метод был бы более эффективным. Используя метод Мартынова, можно с таким же успехом укрепить заднюю стенку медиальным листком апоневроза. Можно внести некоторые технически несложные коррекции в метод Мартынова, располагая медиальный листок апоневроза под семенным канатиком, а его расположить между прорезями листков апоневроза. Семенной канатик остается над апоневрозом, а поверхностное кольцо закрывается полностью.