Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

По данным В. Н. Егиева и П. К. Воскресенского (2015) заживление раны апоневроза протекает в три фазы. Третья фаза созревания может длиться до 12 месяцев и более для образования «зрелого» коллагена. К концу года прочность рубца может достигать 90 %, однако никогда он не достигает прочности исходного апоневроза. В течение этого времени повышенное давление действует на нить, соединяющая края апоневроза, и она либо «растягивается», либо «прорезает» ткань.

Выполнение послабляющего надреза не только при треугольной форме поверхностного кольца позволяет обеспечивать стыковку сшиваемых тканей с запасом, что способствует значительному снижению давления на нить. В этих случаях для повторного выхода грыжи через поверхностное кольцо после его реконструкции или полного закрытия необходимо, чтобы грыжа могла вызвать разрыв лигатуры или волокон апоневроза в поперечном направлении. Такими силовыми возможностями грыжа, как мы понимаем, не владеет. В этих случаях нет необходимости в использовании эндопротеза для дополнительного укрепления 4-го отдела.

Необходимо отметить то, что размеры или форма поверхностного кольца, в том числе и его треугольная форма, не имеют никакого отношения к формированию паховой грыжи. От формы поверхностного кольца зависит степень эффективности пластики поверхностного кольца и возможность формирования рецидива.

Глава IV. Проблемы основных методов пластики паховой грыжи

Ни один из вариантов пластики задней стенки, в том числе и использование П-образного шва, не может противостоять расширяющему и разрушающему действию внутрибрюшного давления на глубокое кольцо и заднюю стенку пахового канала без мышечной поддержки.

Действительно, восстановление задней стенки у глубокого кольца выполняется соответственно диаметру семенного канатика с небольшим запасом, т. е. проводится восстановление задней стенки до грыжевого состояния. Приводящие и предрасполагающие факторы, основными из которых являются анатомо-топографические особенности строения пахового треугольника, остаются и могут способствовать возврату заболевания.

Это подтверждает длительный путь, проделанный с момента, когда еще в 1887 г Марси предложил и применил простой вариант устранения повреждения задней стенки, вызванного косой паховой грыжей при прохождении через глубокое кольцо в паховый канал.

По Марси обычно накладывают один или два узловых шва на область повреждения задней стенки. Швы располагаются параллельно волокнам поперечной фасции, и при затягивании шва фиксация лигатуры между волокнами будет непрочной. В данном случае лигатура не фиксируется за волокна поперечной фасции. При продолжающем воздействии внутрибрюшного давления дефект может легко возобновиться.

Узловые швы на апоневрозе, в отличие на поперечной фасции, располагаются перпендикулярно к его волокнам и обеспечивают прочную стыковку листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

В 1977 году Ю. А. Нестеренко и Ю. Б. Салов предложили оригинальную методику однослойной пластики задней стенки пахового канала с использованием однородных тканей. Пластику выполняют сшиванием объединенного сухожилия с подвздошно-лобковым тяжом с захватом поперечной фасции. Успех операции определяется выраженностью объединенного сухожилия и подвздошно-лобкового тяжа. В подавляющем большинстве случаев объединенное сухожилие не выражено, из-за чего его не удается визуализировать для захвата в шов. При отсутствии соединенного сухожилия необходимо мобилизовать и сместить вверх край внутренней косой мышцы живота, что сопровождается значительным усложнением хода операции и травматизацией мышечной ткани.

При этих двух методах остается неясным, как будут восстановлены мышцы и апоневроз. Если их пластика оставлена на усмотрение оперирующего хирурга, то он, скорее всего, использует более простой для выполнения метод по Жирару-Спасокукоцкому. Критическая оценка данному методу будет обоснована ниже.

С середины ХХ века громко заявила о себе операция по Шолдайсу, в которой определяющим являлось создание дупликатуры из поперечной фасции для укрепления задней стенки. Данная операция предусматривает иссечение m.cremaster, якобы для более надежной пластики глубокого кольца. На самом деле m.cremaster не имеет никакого отношения к формированию диаметра глубокого кольца.

Элементы семенного канатика до вхождения в глубокое кольцо располагаются по отдельности на задней поверхности брюшины.