Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания

Одно из самых крупных исследований, Heart Protection Study, было проведено в Великобритании Оксфордским университетом. 20 536 пациентов (15 454 мужчин и 5082 женщин) в возрасте старше 65 лет. Среди них были пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, ИБС без инфаркта, атеросклерозом мозговых артерий, сахарным диабетом и, соответственно, с гипертонией. Их поделили на 3 группы.

1-я группа принимала симвастатин (40 мг).

2-я группа витамины — витамины Е, С, бета-каротин.

3-я группа принимала плацебо.

Период наблюдения — 6 лет. Исследование, конечно, проводилось с целью выяснить не действие витаминов на пациентов с ИБС и высоким сердечно-сосудистым риском, а эффективность симвастатина, что, собственно, и было продемонстрировано. Риск смерти от всех причин снизился на 12 %, а смертность от ишемической болезни сердца — на 20 %.

А вот разницы между группами, в которых принимали витамины и плацебо, не было абсолютно никакой.

5 % успеха по снижению смертности от ССЗ в США и Великобритании удалось добиться с помощью хирургических методов восстановления кровотока в миокарде — стентирования коронарных артерий, баллонной ангиопластики, аорто-коронарного шунтирования. Всего лишь 5 %. О чем это говорит? О том, что в основном лечение ССЗ, и в частности атеросклероза — консервативное, плюс модификация образа жизни.

Статины

Какой статин выбрать?

Статины можно поделить на старые препараты, которыми сейчас стараются не лечить врачи в здравом уме, и современные, которыми активно лечат.

Как таковой классификации у этих препаратов нет. Обычно их указывают в хронологическом порядке появления. Статины можно поделить по генерации: аторвастатин относится к III генерации, розувастатин и питавастатин — к последней, IV генерации. Можно поделить по способу получения: симвастатин, ловостатин, правастатин — природно-синтезированные, полученные из продуктов жизнедеятельности некоторых грибов; флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин — полностью синтетические (в результате этого и побочных эффектов у них меньше). Также можно их поделить на гидрофильные (водорастворимые) и липофильные (жирорастворимые).

Ну а я их делю на старые и новые. К старым препаратам относятся такие статины, как ловастатин, правастатин, флувастатин и симвастатин. Это одни из самых первых препаратов данной группы, честь им и хвала, но они изжили свое, так как на данный момент есть статины, которые и безопаснее, и эффективнее них.

Но все равно порой вижу картину, когда назначают симвастатин при выписке из стационара или дают по льготам бесплатно. И всегда таким пациентам я рекомендую его заменять или на розувастатин, или на аторвастатин. Симвастатин значительно слабее современных и на нем намного чаще бывают побочные эффекты.

Современные статины, которыми лечат во всем мире, — это аторвастатин, розувастатин и питавастатин.

Эффективность статинов в дозе 10 мг

Но это не значит, что если, к примеру, розувастатин в дозировке 10 мг снижает ЛПНП на 45 %, то при удвоении дозы ЛПНП будет снижаться на 90 %. Нет! Удвоение дозы статина прибавляет к эффективности около 6–8 %.

Но как же понять, какой нужен в той или иной клинической ситуации? Все зависит от того, насколько интенсивно необходимо лечить. Аторвастатин и розувастатин относятся к высокоинтенсивным статинам, питавастатин — к среднеинтенсивным.

Что значит интенсивность статина? Это то, насколько сильно (интенсивно) статин снижает ЛПНП. Когда мы говорим о высокоинтенсивных статинах, мы подразумеваем снижение ЛПНП на 50–60 % от исходного. При средней интенсивности происходит снижение на 30–40 %.

Если человек находится в зоне высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска, то нам необходим режим высокой интенсивности, так как ЛПНП должен быть менее 1,8 ммоль/л при высоком ССР и менее 1,4 ммоль/л при очень высоком. Добиться таких цифр среднеинтенсивным статином (питавастатин или симвастатин) практически нереально.

Типична ситуация, когда человек, к примеру, перенес инфаркт миокарда и ему необходимо добиться ЛПНП 1,4 ммоль/л и менее, а исходное значение — 3,5–4,5 ммоль/л, а ему назначают питавастатин, да еще и не в максимальной дозе (1–2 мг/сут). Это грубейшая ошибка! Мы должны понимать: чем быстрее мы добьемся целевых значений ЛПНП, тем вероятность повторного инфаркта/инсульта меньше. Или такая ситуация: у человека сахарный диабет, гипертония, но не было инфарктов и инсультов; возможно, имеется нестенозирующий атеросклероз артерий (шеи или нижних конечностей). Ему, по-хорошему, надо снижать ЛПНП до значения менее 1,8 ммоль/л, а исходное — 4,0–4,5 ммоль/л, но ему также назначают питавастатин или аторвастатин в дозе 10 мг или розувастатин в дозе 5 мг. Тоже ошибка. В такой ситуации необходима высокоинтенсивная терапия статинами.