Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

Неверное применение концепции мазохистического расстройства личности – возможно, одна из самых стигматизирующих диагностических ошибок, но ни в коем случае не единственная. Вообще говоря, диагностические категории существующей психиатрической номенклатуры просто не рассчитаны на людей, переживших экстремальные ситуации, и плохо для них подходят. Их устойчивая тревожность, фобии и паника отличаются от подобных проявлений при обычных тревожных расстройствах. Соматические симптомы у людей, прошедших через экстремальный насильственный опыт, не те, что при обычных психосоматических расстройствах. Их депрессия – это не обычная депрессия. А деградация идентичности и отношений – иная, чем при обычном расстройстве личности.

Отсутствие точной и всеобъемлющей диагностической концепции имеет серьезные последствия для лечения, поскольку связь между текущими симптомами пациентов и их травмирующим опытом часто оказывается потеряна. Попытки втиснуть пациента в шаблон существующих диагностических конструктов, как правило, приводят в лучшем случае к частичному пониманию проблемы и фрагментированному подходу к лечению. Слишком часто хронически травмированные люди страдают молча; но если они и жалуются, их жалобы малопонятны. Их запасы всевозможных лекарств могут потягаться с аптечными: одно от головной боли, другое от бессонницы, третье от тревожности, четвертое от депрессии. Причем все они не очень-то помогают, поскольку фундаментальными вопросами травмы никто не занимается. Когда медицинские работники устают от этих хронически несчастных людей, у которых незаметно никакого улучшения, соблазн навесить на них пренебрежительные диагностические ярлыки становится непреодолимым.

Даже диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» в своем предыдущем определении недостаточно точен. Существующие диагностические критерии для этого расстройства выведены в основном из историй людей, переживших травмирующие события, ограниченные определенным сроком. Они основаны на примерах боевых действий, катастроф и изнасилований. У переживших длительную повторяющуюся травму симптоматическая картина часто бывает намного сложнее.

Пережившие продолжительное насилие претерпевают характерные изменения личности, включая деформацию в сфере отношений и деформацию идентичности. У переживших насилие в детстве развиваются схожие проблемы с отношениями и идентичностью; вдобавок они особенно уязвимы к повторению травмы как от чужих рук, так и от своих собственных. Текущая формулировка посттравматического стрессового расстройства не может охватить ни изменчивых проявлений симптоматики длительной повторяющейся травмы, ни глубинных деформаций личности, которые происходят в условиях неволи.

Синдрому, который следует за длительной повторяющейся травмой, необходимо собственное название. Я предлагаю называть его «комплексным посттравматическим стрессовым расстройством». Реакции на травму лучше всего понимать как спектр состояний, а не как единичное расстройство. Этот спектр начинается с краткой стрессовой реакции, которая проходит сама собой и не требует диагностики, за ней следует классическое или простое посттравматическое стрессовое расстройство и затем – комплексный синдром длительной повторяющейся травмы.

Хотя комплексный травматический синдром никогда прежде не получал систематического описания, о концепции спектра посттравматических расстройств писали и говорили – в основном поверхностно – многие специалисты. Лоуренс Колб писал о гетерогенности посттравматического стрессового расстройства, которое «является для психиатрии тем же, чем был сифилис для медицины.

В тот или иной момент [это расстройство] может внешне подражать любому расстройству личности… Именно те, кто подвергается насилию в течение длительного периода времени, страдают от длительной острой дезорганизации личности»[394]. Другие эксперты тоже привлекали внимание к личностным изменениям, следующим за длительной повторяющейся травмой. Психиатр Эмануэль Танай, который работает с людьми, пережившими холокост, отмечает:

«Психопатология может быть скрыта в характерологических изменениях, которые проявляются только в отношениях неблагополучного объекта и его подходах к работе, миру, человеку и богу»[395].