Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

Эти три диагноза несут в себе уничижительный смысл. Самый скандальный из них – пограничное расстройство личности. Этот термин в профессиональной психиатрической среде нередко используется почти как изощренное оскорбление. Один психиатр честно признается:

«Помнится, будучи ординатором, я спросил своего супервизора, как лечить пациентов с пограничным расстройством личности, на что он саркастически ответил: “Направлять к другому психиатру”»[414].

Психиатр Ирвин Ялом описывает термин «пограничное» в названии диагноза как «слово, вызывающее ужас в душе психиатра средних лет, ищущего комфорта и покоя»[415]. Некоторые клиницисты утверждают, что термин «пограничное расстройство личности» стал настолько предосудительным, что от него следовало бы полностью отказаться, так же как пришлось отказаться от термина-предшественника – истерии.

У этих трех диагнозов много общих черт, и часто они сливаются и накладываются друг на друга. Пациенты, получающие любой из них, обычно отвечают критериям и нескольких других диагнозов. Например, у большинства пациентов с соматизированным расстройством также присутствует депрессия, агорафобия и паника вдобавок к их многочисленным соматическим жалобам[416]. Более чем половине ставятся дополнительные диагнозы «истерического» (или гистрионического), «антисоциального» или «пограничного» расстройства личности[417]. Аналогичным образом люди с пограничным расстройством личности часто страдают также от клинической депрессии, злоупотребления психоактивными веществами, агорафобии, паники и соматизированного расстройства[418]. Большинство пациентов с расстройством множественной личности ощущают тяжелую депрессию[419]. Большинство также отвечают диагностическим критериям пограничного расстройства личности[420]. И, как правило, у них есть многочисленные психосоматические жалобы, включающие головные боли, необъяснимые болевые ощущения, расстройства желудочно-кишечного тракта и симптомы истерической конверсии. Эти пациенты получают в среднем по три других психиатрических или неврологических диагноза до того, как наконец будет опознана фундаментальная проблема – расстройство множественной личности[421].

Все три расстройства сочетаются с высоким уровнем гипнабельности или диссоциации, но в этом отношении расстройство множественной личности представляет собой самостоятельный класс. Люди с таким диагнозом обладают поразительными диссоциативными способностями. Некоторые из наиболее странных симптомов могут ошибочно приниматься за симптомы шизофрении[422]. Например, у людей могут возникать эпизоды переживания «пассивного влияния», когда их якобы контролирует другая личность, или галлюцинации, в которых они слышат голоса конфликтующих альтер-личностей. Пациенты с пограничным расстройством личности, хотя и редко способны на столь виртуозные трюки диссоциации, также демонстрируют аномально высокий уровень диссоциативных симптомов[423]. А пациенты с соматизированным расстройством отличаются высоким уровнем гипнабельности и психогенной амнезии[424].

Пациенты со всеми тремя расстройствами также имеют характерные общие трудности в близких отношениях. Межличностные трудности особенно широко документированы у пациентов с пограничным расстройством личности. Более того, паттерн бурных, нестабильных отношений – один из главных критериев для постановки такого диагноза. Пограничные пациенты с большим трудом переносят одиночество, но при этом чрезвычайно опасаются других. Боящиеся оказаться брошенными, с одной стороны, и опасающиеся доминирования – с другой, они мечутся из крайности зависимости в крайность отстраненности, между унизительной покорностью и яростным бунтом[425]. Они склонны формировать «особые» отношения с идеализируемыми заботящимися фигурами, в которых не соблюдаются стандартные границы[426]. Психоаналитики приписывают эту нестабильность сбою в психологическом развитии в определяющие годы раннего детства. Один авторитетный исследователь в этой области описывает главный дефект при пограничном расстройстве личности как «неспособность достичь объектного постоянства», то есть неспособность формировать надежные и хорошо интегрированные внутренние репрезентации людей, которым пациент доверяет[427]. Другой говорит об «относительном изъяне развития в формировании интроектов, которые обеспечивают “я” функцию поддерживающе-успокаивающей безопасности»; то есть люди с пограничным расстройством личности не могут успокоить или утешить себя, вызывая мысленный образ безопасных отношений с тем, кто о них заботится[428].