Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

В медицине мы привыкли противостоять неудачам; у всех врачей случаются непредвиденные смерти и осложнения. Что мы не привыкли делать, так это сравнивать свои показатели успеха и неудач с данными наших коллег. Я – хирург в отделении, которое, как нравится считать нашим сотрудникам, одно из лучших в стране. Но правда заключается в том, что у нас не было и нет надежных доказательств того, что мы настолько хороши, как нам кажется. Бейсбольные команды регистрируют количество побед и поражений. Предприятия имеют ежеквартальные отчеты о доходах. А что можно сказать о врачах?

В интернете есть компания под названием HealthGrades, которая за 17,95 доллара выдаст вам информацию с оценками любого врача, какого пожелаете. Не так давно я запросил в этой компании такую информацию о себе и нескольких коллегах. Там не так много сведений. Например, вы узнаете, что я сертифицирован по своей специальности, не имею судимостей, меня никогда не увольняли ни из какой больницы, мою лицензию не приостанавливали и не отзывали, меня не привлекали к дисциплинарной ответственности за неправомерные действия. Все это, несомненно, полезно знать. Но планка установлена как-то низковато, не правда ли?

В последние годы предпринимается все больше усилий по оценке качества работы различных больниц и врачей. Непростая задача. Одна из трудностей заключается в том, чтобы понять, что именно нужно оценивать. В течение шести лет, с 1986 по 1992 год, федеральное правительство выпускало ежегодный доклад, получивший название «Смертный список». В нем все больницы страны были ранжированы по уровню смертности пожилых людей и инвалидов, проходящих лечение по программе Medicare. Разброс был тревожно широким, и в течение года после публикации «Смертный список» активно обсуждался в прессе[43]

. Но рейтинги оказались практически бесполезными. Хотя бы потому, что смертность среди пожилых людей или инвалидов в основном определяется их возрастом или тем, насколько они больны, и специалистам по статистике никак не удавалось придумать, как распределить вину между природой и врачами. Изменчивость показателей была одним из признаков проблемы. От года к году рейтинг больниц резко колебался из-за горстки случайных смертей. Было неясно, какие изменения могли бы улучшить их работу (разве что отправлять самых тяжелых пациентов в другие больницы). Довольно скоро общественность просто стала игнорировать рейтинги.

Даже для молодых пациентов смертность – плохой показатель оценки работы врачей. В конце концов, очень немногие молодые пациенты умирают, а когда такое происходит, это редко становится неожиданностью; у большинства из них бывает рак с метастазами, или ужасные травмы, или что-то подобное. На самом деле людям нужно знать, как мы работаем в обычных условиях, – наверное, это должна быть своего рода оценка непосредственных результатов, а также описание предпринятых мер. Для пациентов с пневмонией: как часто в моей больнице им назначают правильные антибиотики и в целом – насколько хорошо у них идут дела? Как наши результаты соотносятся с результатами других больниц?

Собирать такие данные порой бывает сложно. Медицина по-прежнему в значительной степени полагается на бумажные документы, поэтому для сбора информации вы должны посылать людей либо просматривать медицинские карты, либо отслеживать самих пациентов – оба этих метода дорогие и трудоемкие. Недавние меры по защите персональных данных только усложнили задачу. Тем не менее этим начинают заниматься. В госпиталях для ветеранов страны теперь работают сотрудники, единственной задачей которых являются регистрация и сравнение показателей работы хирургов с точки зрения осложнений и смертности. Четырнадцать университетских больниц, в том числе и моя, недавно объединили усилия, чтобы делать то же самое. Калифорния, Нью-Джерси, Нью-Йорк и Пенсильвания собирают и сообщают данные по каждому кардиохирургу в своих штатах уже много лет.

Одна небольшая область в медицине значительно опережает большинство других в оценке результатов своих практикующих врачей: лечение больных муковисцидозом. На протяжении 40 лет Фонд борьбы с муковисцидозом (Cystic Fibrosis Foundation) собирает подробные данные из центров лечения муковисцидоза по всей стране. Фонд начал этим заниматься не потому, что его сотрудники более просвещенные, чем все остальные, а потому, что в 1960-х годах педиатр из Кливленда по имени Лерой Мэтьюс всерьез озадачил людей, работающих в этой области[44].