Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

Тем не менее, выраженная степень страха или тревоги может варьироваться (от предчувствия до полной панической атаки) в разных случаях столкновения с фобическим объектом или ситуацией. Это происходит из-за различных сопутствующих условий, таких как присутствие других, продолжительность воздействия или иных угрожающих обстоятельств (например, турбулентность в полете для людей, которые боятся летать). Страх и беспокойство часто выражаются по-разному у детей и у взрослых. Кроме того, страх или беспокойство возникают, как только встречается фобический объект или ситуация (то есть немедленно, без задержки).

Ситуационная СФ может напоминать агорафобию в ее клиническом проявлении, учитывая препятствия к выходу из опасных ситуаций (например, полеты, закрытые места, лифты). Если человек боится только одной из ситуаций агорафобии, тогда может быть диагностирована ситуационная СФ. Диагноз агорафобии вероятен, если страх возникает в двух или более агорафобических ситуациях.

Например, у человека, который боится самолетов и лифтов (которые пересекаются с агорафобической ситуацией «общественного транспорта»), но не боится других агорафобических ситуаций, будет диагностирована ситуационная СФ. В то же время человеку, который боится самолетов, лифтов и толп (это пересекается с двумя агорафобическими ситуациями: «использование общественного транспорта» и «стояние в очереди или нахождение в толпе»), будет поставлен диагноз агорафобия.

Страх или избегание ситуации из-за мыслей о том, что побег может быть затруднен или помощь может быть недоступна в случае развития панических симптомов или из-за других проявлений недееспособности, также может быть полезно для дифференциации агорафобии и СФ.

Если первичный страх или тревога человека связаны с объектом или ситуацией в результате навязчивых состояний (например, страх крови из-за навязчивых мыслей о заражении передаваемыми через кровь возбудителями болезни) и если встречаются другие диагностические критерии обсессивно

-компульсивного расстройства, то ставится диагноз обсессивно-компульсивное расстройство.

Клиника и течение

У младенцев наблюдается импульсивная тревожность, связанная с невозможностью справиться с переполняющими потребностями и стимулами. На втором году жизни ребенок боится оставаться без матери, в 1,5–3 года испытывает страх наказания родителями за нарушение их правил поведения. До 4-летнего возраста дети, особенно девочки, чаще всего боятся незнакомых людей, предметов и шума. В 3–4 года у ребенка интенсивно развивается воображение, а вместе с этим и вероятность появления воображаемых страхов. В эдиповой фазе у ребенка возникает страх кастрации или его женский эквивалент – страх проникновения.

Впечатлительный ребенок может испугаться тесного помещения, особенно когда он внезапно остается один или его оставляют в качестве наказания в закрытой комнате, где еще и мало света. Беспокойство может проявиться и в связи с ожиданием кошмарных снов. Страшные персонажи снов, сказок и мультиков отражают детский страх наказания или отвержения родителями. Дочь в этом возрасте дарит нежность папе, сын тянется к матери. Услышать от обожаемого родителя по какому-то поводу: «Я тебя не люблю» для ребенка – катастрофа.

Фобии у детей проявляются чаще всего как страх темноты, одиночества, замкнутого пространства. Реже наблюдается навязчивый страх высоты, крови, покойников, покраснения, зеркал. Особенностями детских фобий являются: отчетливая связь с пережитым испугом; легкая обратимость при нормализации ситуации и быстрое появление при ее ухудшении, конкретный образный характер представлений и ощущений, выраженное нарушение настроения и общего благополучия. Ребенок засыпает только с матерью, не дает выключить свет и закрыть дверь. Нарастают заторможенность, неустойчивость настроения, повышенная обидчивость и капризность.

С 8 лет ребенок начинает испытывать страхи природных катаклизмов, с 11 лет подросток больше боится угрызений совести за действия, которые считает неприемлемыми, не-справедливыми или аморальными. Фобии у ребенка нередко сочетаются с ночными страхами и школьной фобией. Позже формируется навязчивый страх тяжелой болезни и смерти, и тяга к магическим действиям, защищающим от смерти (перечеркивание фотографий умерших, прикосновение к определенным предметам с целью избежать несчастья).

Дети и подростки с фобией инъекций особенно склонны к обморокам в присутствии фобического стимула. Они часто неохотно получают медицинскую помощь, даже при наличии проблем со здоровьем. Страх рвоты и удушья может существенно снизить потребление пищи. В подростковом периоде дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется агорафобия, страх езды на поезде, особенно в метро, где человек нередко боится пользоваться и эскалатором. При остановке поезда в тоннеле метро может впервые развиться паническая атака.