Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

Методика включает три этапа: 1) овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Е. Джекобсона; 2) составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; 3) десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией). Пациент создает в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов и ситуаций – от наименее пугающих до наиболее страшащих. Он остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. В условиях реальной фобогенной ситуации процедура называется градуированной экспозицией.

Оперантные техники подразделяются на формирование, использование символических наград, заключение взаимовыгодных контрактов и управление ситуацией. Операционализация поведения позволяет очень четко определить проблему и осуществить анализ поведения, представив его в виде цепи отдельных операций. Функциональный анализ предполагает отслеживание последовательности событий и осуществляется по трехчленной формуле: предыстория, результирующее поведение, последствия данного поведения.

Формирование состоит из подкрепления изменений небольшими шагами, которые постепенно ведут к намеченной цели. Использование символических наград означает, что для поощрения пациента за успешное поведение используется система баллов. Заключение взаимовыгодных контрактов включает соглашение о принятии необходимых изменений вслед за происшедшими изменениями. Управление ситуацией заключается в использовании или прекращении использования наград и наказаний в зависимости от поведения.

В технике моделирования А. Бандуры терапевт встречается с пугающим объектом или ситуацией, в то время как пациенты с фобиями наблюдают за ним. Терапевт становится некой моделью, показывающей безосновательность страхов клиентов, отсутствие реальной угрозы. Применяются следующие приемы:

1. Пациент в состоянии релаксации закрытых глазах подробно описывает вслух стрессовую ситуацию.

2. Психотерапевт подготавливает альтернативное решение проблемы.

3. Пациент осуществляет дома выборочную пробу переживаний.

4. Достигнутые результаты описываются в дневнике и обсуждаются с психотерапевтом.

5. Пациент заучивает вслух альтернативный диалог, предложенный психотерапевтом.

При моделировании через участие неоднократно моделируют вызывающее страх действие, чтобы пациент увидел свои успешные действия и отсутствие пугающих последствий; вместе с пациентом выполняют все более трудные для него одного задачи; создают условия, повышающие его уверенность в своих силах; постепенно уменьшают поддержку, чтобы пациент убедился в собственных возможностях; остаются в роли наблюдателя (рядом или неподалеку), чтобы он справился с проблемой самостоятельно.

В процессе групповой терапии психолог месте с участниками группы определяет каждому домашние задания и на следующем занятии обсуждает их выполнение. Чтобы контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса, пациентов просят вести дневники, куда они записывают план заданий и их реализацию. Для преодоления страха перед пугающими ситуациями используется ролевой тренинг с привлечением в качества образцов желаемого поведения более успешных пациентов и последующим обменом ролями.

Если, например, страдающий социофобией опасается, что окружающие замечают признаки его волнения, ему можно поручить разливать чай или что-то делать «у всех на виду» в безопасных условиях. Затем он может получить столь важную при таких расстройствах обратную реакцию группы, что помогает развеять многие фантазии этих пациентов о реакции окружающих.

Ассертивный тренинг направлен на выработку умений выдвигать требования, отказываться и критиковать, смело устанавливать контакт, открыто обращать внимание на себя, собственные цели и интересы и позволять себе ошибаться. Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, которое представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких к более трудным. Ключевые компоненты методики – моделирование, инструктаж, подкрепление.

Этапы проведения:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» – наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Терапевт моделирует адекватное ассертивное поведение, которое клиент затем воспроизводит. Внимание уделяется формированию как невербальных, так и вербальных характеристик экспрессивного поведения (движениям тела, головы, жестам, голосовому тренингу и визуальному контакту). Затем, с целью внедрения поведения в реальную жизнь, терапевт побуждает пациента к ассертивным поступкам в действительности.