Энергия жизни. Как изменить метаболизм и сохранить здоровье

Во время моего обучения в университете деканом Стэнфордской медицинской школы был доктор Филип Пиццо, специалист по лечению боли, назначенный в 2011 году руководить группой экспертов Института медицины при поддержке правительства для выработки рекомендаций по лечению хронической боли. Девять из девятнадцати человек, которых он включил в эту группу, имели прямые связи с производителями опиоидов, и доклад был использован для увеличения количества назначений этих смертельно опасных лекарств. В то же время, когда его назначили членом комиссии, доктор Пиццо добился пожертвования школе в размере 3 миллионов долларов от компании Pfizer, одного из крупнейших производителей опиоидов. Комитет рекомендовал смягчить рекомендации по применению опиоидов, что способствовало возникновению кризиса, который мы наблюдаем сегодня.

В период с 2012 по 2019 год гранты Национального института здравоохранения получили не менее 8000 исследователей со значительным финансовым конфликтом интересов[4], в основном с фармацевтическими компаниями. Есть сведения о злоупотреблениях на сумму более 188 миллионов долларов.

Деканы ведущих учебных заведений получают миллионы долларов в виде прямых выплат от фармацевтических компаний.

В начале моей ординатуры был принят Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), и все врачи должны были вникнуть в суть Системы стимулирующих выплат (Merit-Based Incentive Payment System (MIPS)) – новой программы в рамках Программы оценки качества (Quality Payment Program (QPP)), в соответствии с которой врач получает существенные доплаты от страховых компаний, если он соответствует определенным критериям качества медицинской помощи. Можно подумать, что «качество» в медицине означает, что пациенту действительно становится лучше. Но когда я покопалась на сайте MIPS, чтобы найти конкретные показатели качества для каждой специальности, я испытала шок, увидев, что критериями качества в основном является количество выписанных врачом рецептов и проведенных вмешательств. Да, государственная программа стимулирования в меньшей степени ориентирована на реальные результаты лечения пациентов (то есть стал ли пациент здоровее) и в большей – на то, выписывают ли врачи фармацевтические препараты. Например, есть четыре показателя качества при лечении астмы, и ни один из них не касается улучшения состояния больного с астмой; вместо этого врачи отчитываются по таким показателям, как «процент пациентов в возрасте от 5 до 64 лет с диагнозом персистирующей астмы, которым были назначены препараты для длительного контроля». Аналогичные критерии можно найти в протоколах лечения множества заболеваний. Только позже я узнала, что фармкомпании тратят на лоббирование в три раза больше, чем нефтяная промышленность, и что фармкомпании оказывали сильное влияние практически на все законодательные акты и рекомендации в области здравоохранения, которыми мы руководствуемся.

Я часто слышала, что размеры надбавок к зарплатам врачей основаны на относительных единицах стоимости (RVU) – кодах для выставления счетов. Многие больницы стимулируют врачей к увеличению RVU. За выполнение таких операций, как бариатрическая хирургия, врачи получают значительно больше очков RVU, чем за консультирование пациента с ожирением по вопросам здорового питания. Даже в тех больницах, где RVU не привязаны к оплате, администрация почти всегда ожидает от врача, чтобы он повышал показатель RVU. Он же используется для оценки квалификации врача и возможности движения его вверх по карьерной лестнице. RVU – это явный показатель экономической ценности врача для больницы. Повышение RVU – главная задача администраторов больниц и врачей, которые в них работают. И это вполне объяснимо. Вмешательства, измеряемые RVU, – это то, как больницы зарабатывают деньги. Этот стимул заставляет врачей не искать причины болезни пациента, особенно если он поступает с диагнозом, требующим хирургического вмешательства. И это приводит к тому, что врачи рекомендуют операции чаще, чем следовало бы. С самого начала моей ординатуры врачи-преподаватели советовали мне научиться правильно выставлять счета, потому что как хирург «ты ешь, пока убиваешь» – тревожный эвфемизм, означающий, что тебе платят больше, если ты режешь чаще и выставляешь больше счетов.

Всякий раз, когда я спрашивала, почему мы проводим операцию, или предлагала возможное диетическое лечение (для таких людей, как моя пациентка Сара, страдающая мигренью), врачи со стажем отчитывали меня, говоря: «Мы стали хирургами не для того, чтобы давать советы по питанию». Даже если это означает, что терминальные пациенты будут жестоко травмированы и разлучены с семьей в оставшееся у них время, врачи будут стараться выжать из них еще несколько дней жизни в отделении интенсивной терапии.