Фармакология может быть доступной. Иллюстрированное пособие для врачей и тех, кто хочет ими стать

Анальгезирующие средства преимущественно центрального действия:

• опиоидные (наркотические) анальгетики – агонисты опиоидных рецепторов у опиаты – морфин, кодеин;

• опиоиды – фентанил, суфентанил, тримепиридин;

• частичные агонисты – бупренорфин;

• агонисты-антагонисты – буторфанол, налбуфин;

• неопиоидные анальгетики центрального действия – клонидин, дексмедетомидин, амитриптилин, габапентин, прегабалин, карбамазепин, ацетаминофен;

• анальгетики смешанного действия (опиоидный и неопиоидный компоненты) – трамадол;

Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия:

• нестероидные противовоспалительные средства (сведения о них представлены в главе «Противовоспалительные средства»).

Опиоидные (наркотические) анальгетики

Опиум и его производные использовали на протяжении веков. Находки окаменелых семян опийного мака, датируемые 30 000-летним периодом, позволяют предположить, что опиум использовался еще неандертальцами. В 1799 году Фридрих Сертюрнер выделил основное действующее вещество опиума, которое он назвал морфином. Морфин и другие опиоидные препараты действуют на эндогенную опиоидергическую систему, которая не только участвует в установлении болевого порога (контроль афферентного входа) и контроле ноцицептивной информации, но также влияет на функции желудочно-кишечного тракта, эндокринной и вегетативной систем.

Морфин и кодеин являются природными опиатами, содержащимися в растении мак Papaver somniferum. Опий (смесь алкалоидов опия), морфин и кодеин вызывают схожие эффекты, но с разной силой действия. Химические изменения в структуре морфина привели к созданию полусинтетических опиоидов. Примерами таких соединений являются гидрокодон, оксикодон, бупренорфин, налорфин, налоксон, диацетилморфин (героин).

Синтетические опиоиды представляют собой химически разнообразные соединения, полностью производимые в лабораторных условиях. В эту группу входят фентанил, аналоги фентанила, метадон.

Анальгетическое действие морфина и всех опиоидов опосредуется через эндогенную опиоидергическую систему, основу которой составляют опиоидные рецепторы. Выделяют 3 вида опиоидных рецепторов: µ (мю), δ (дельта) и κ (каппа).

Таблица 13. Классификация опиоидных рецепторов

Опиоидные рецепторы являются частью опиоидергической системы организма и представляют собой состоящие из семи трансмембранных доменов структуры, связанные с белками Gi/Go. Они активируются как эндогенными опиоидными пептидами (энкефалины и эндорфины), так и экзогенно введенными природными, синтетическими или полусинтетическими опиоидами, такими как морфин и фентанил. Мю-, каппа- и дельта-опиоидные рецепторы обеспечивают анальгезию спинально и супраспинально.

В спинном мозге активация опиоидных рецепторов приводит к ингибированию в клетке посредством белка G_αi аденилатциклазы, как следствие, к уменьшению концентрации циклического аденозинмонофосфата, увеличению К⁺-проводимости и снижению Са²⁺-проводимости. В результате концентрация К⁺и Са²⁺ в нейроне снижается. Это приводит к нарушению пресинаптического высвобождения нейромедиаторов ноцицепции (глутамат, субстанция Р) из окончаний первичных афферентных волокон малого диаметра, а также постсинаптической гиперполяризации мембран ноцицептивных нейронов дорсального рога (торможению этих нейронов).

В организме существуют опиоидные механизмы, которые подавляют передачу боли на уровне спинного мозга посредством нисходящего торможения из головного мозга. Теория контроля афферентного входа боли (теория контроля афферентных ворот) была предложена Р. Мелзаком и П. Уоллом в 1965 году для описания процесса тормозной модуляции боли на уровне спинного мозга.

Согласно теории контроля афферентного входа, существует система нисходящего торможения болевых путей. Околоводопроводное серое вещество (PAG) в среднем мозге и ростральный вентромедиальный продолговатый мозг (RVM) являются двумя важными областями мозга, участвующими в нисходящей тормозной модуляции. Оба эти центра содержат высокие концентрации опиоидных рецепторов и эндогенных опиоидов, которые активируют эту систему. Нисходящие тормозные пути подходят к нейронам спинного мозга и подавляют передачу боли. На уровне спинного мозга эти пути являются моноаминергическими и используют норадреналин и серотонин в качестве нейромедиаторов.

Вопрос

Почему, когда мы ударяемся, то для облегчения боли потираем ушибленное место?