Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Типичные данные о детстве включают в себя такие значимые события, как продолжительный или повторяющийся конфликт между родителями или другими членами семьи; развод родителей; негативное общение с родителями, братьями, учителями, сверстниками или другими людьми, в ходе которого ребенок чувствовал, что его обвиняют, критикуют или принижают другим способом; серьезные соматические заболевания или ограниченная функциональность; смерть значимых других; буллинг; физические или сексуальные домогательства; эмоциональная травма; другие неблагоприятные жизненные обстоятельства (например, частые переезды, травмы, детство, проведенное в нищете, постоянная дискриминация).

Данные, относящиеся к делу, могут быть и не столь явными: например, подростковая убежденность (которая может быть валидной, а может и не быть) клиента в том, что он хуже братьев или сестер; что он отличался от сверстников или был унижен ими; что он не оправдал ожиданий родителей, учителей или кого-то другого; что у родителей в любимчиках был кто-то из братьев или сестер.

Затем спросите себя: «Каковы самые важные промежуточные убеждения клиента: правила, отношения и условные предположения?» Дисфункциональные правила часто начинаются с «Я должен» или «Я не должен». Дисфункциональные отношения часто начинаются с «Плохо…». Эти правила и отношения нередко связаны с ценностями клиента либо служат ему защитой от активизации глубинного убеждения. Промежуточные убеждения клиента часто отражают его правила и отношения и связывают дезадаптивные копинг-стратегии с глубинным убеждением. Они часто выражаются следующим образом:

«Если я (прибегну к копинг-стратегии), то (мое глубинное убеждение может подтвердиться не сразу; какое-то время со мной все будет в порядке). Однако если я (не прибегну к копинг-стратегии), то (очень вероятно, что мое глубинное убеждение получит подтверждение)».

На рис. 3.10 изображены промежуточные убеждения и копинг-стратегии клиентки E., ее паттерны дисфункционального поведения, связанные с промежуточными убеждениями. Заметьте, что большинство копинг-стратегий являются паттернами нормального поведения. Трудности, с которыми сталкиваются клиенты, заключаются в избыточном использовании этих стратегий по отношению к более адаптивным стратегиям в определенных ситуациях

В какой-то момент, обычно в середине курса лечения, стоит поделиться с пациентом информацией из верхней и нижней частей ДКК, если цель сессии – помочь ему увидеть общую картину. Сделайте устный обзор концептуализации, нарисуйте для клиента упрощенную диаграмму (рис. 3.11) и получите обратную связь. Иногда совместное заполнение ДКК приносит клиенту значительную пользу. (Не показывайте клиенту уже заполненную ДКК, это может стать не лучшим обучающим опытом.) В то же время многие клиенты могут чувствовать себя неловко или подумать, что их опыт обесценивают. Для того чтобы получить данные, необходимые для заполнения диаграммы, задавайте вопросы. Если вы излагаете свою гипотезу, обязательно подчеркните ее предположительный характер и уточните у клиента, «правдоподобно ли это звучит». Корректные гипотезы обычно находят положительный отклик.

Подведем итог. ДКК основаны на данных, которые предоставляет клиент. Вы должны считать гипотезы предварительными, пока клиент их не подтвердит. Диаграммы подвергаются постоянной переоценке и уточнению по мере сбора дополнительных сведений, и ваша концептуализация не будет завершена, пока клиент не закончит лечение. Хотя вы можете и не показывать клиентам саму диаграмму, вы будете устно (и часто на бумаге) концептуализировать их опыт, начиная с первого сеанса, чтобы помочь им разобраться в своих текущих реакциях на ситуации. В какой-то момент вы представите клиенту общую картину, чтобы он понял:

• какой вклад более ранний опыт внес в развитие его убеждений;

• как развились определенные предположения или правила жизни;

• как эти предположения повлияли на возникновение конкретных копинг-стратегий и паттернов поведения.

Некоторые клиенты интеллектуально и эмоционально готовы увидеть общую картину на ранних этапах терапии. Для подготовки других клиентов требуется время (особенно тех, с кем у вас не сложились устойчивые терапевтические отношения, или тех, кто не вполне понимает когнитивную модель или не считает ее правдоподобной). Как говорилось ранее, когда бы вы ни представили вашу концептуализацию, попросите клиента подтвердить ее, опровергнуть или внести изменения.

Рис. 3.10. Когнитивная концептуализация клиентки E

Рис. 3.11. Упрощенная ДКК

Онлайн-курс (beckinstitute.org/CBTresources) поможет вам овладеть сложным процессом концептуализации. Часто бывает полезно практиковаться в концептуализации персонажей фильма или романа.

Подводя итоги