Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Я прошу сотрудников прочесть их карточки перед терапевтической сессией. Важно начать устанавливать доверительные отношения с самого первого контакта. Исследования показывают, что хороший терапевтический альянс влияет на позитивный исход лечения (см., например, Norcross & Lambert, 2018; Norcross & Wampold, 2011; Raue & Goldfried, 1994). Ваша цель – сделать так, чтобы клиенты чувствовали себя в безопасности, были окружены уважением, пониманием и заботой. Уделите достаточно времени вашему альянсу, чтобы добиться этого, но при этом должно остаться и время для того, чтобы помочь клиентам достичь их целей, снизить уровень дистресса, улучшить их способность к деятельности и настроение. Исследование (DeRubeis & Feeley, 1990; Zilcha-Mano et al., 2019) продемонстрировало, что терапевтический альянс усиливается в том случае, если клиенты видят улучшения от сессии к сессии. Итак, засучим рукава и за работу!

Уделять больше внимания отношениям придется в тех случаях, когда вы будете работать с клиентами, у которых наблюдаются признаки сильных дисфункциональных расстройств личности или серьезных нарушений психики. Как правило, они привносят в процесс лечения те же экстремально негативные убеждения относительно себя и других – и могут предположить, пока им со всей убедительностью не докажут обратное, что вы будете рассматривать их в негативном свете (J. S. Beck, 2005; Beck et al., 2015; Young, 1999). Избежать этих проблем поможет хорошая концептуализация случая пациента.

Например, Эйб полагал, что люди будут смотреть на него сверху вниз, поскольку он безработный. Он был обеспокоен тем, что и я буду смотреть на него так же. К счастью, на оценочной сессии я заметила, что, когда он впервые сообщил мне о том, что остался без работы, выражение его лица изменилось. Я спросила, что он чувствует. Он ответил: «Немного тревожно». Я уточнила, о чем он подумал. По его словам, он боится того, что я буду оценивать его в негативном свете. Я поблагодарила Эйба за то, что он мне об этом сообщил, и заверила, что при его уровне депрессии трудности с поиском работы в некотором роде закономерны. Он почувствовал облегчение. Я спросила его, может ли он дать мне знать, если в будущем у него появятся другие мысли о моем критическом настрое. Также я сделала мысленную пометку замечать такие случаи.

Демонстрация хороших консультативных навыков

Norcross и Lambert (2018) провели обзор исследований и сделали следующие заключения о терапевтических отношениях.

• Сотрудничество, согласованность целей, эмпатия, позитивное отношение, а также получение и предоставление обратной связи являются эффективными средствами.

• Конгруэнтность и искренность, выражение эмоций, поощрение позитивных ожиданий, акцент на эффективности лечения, управление контрпереносом и работа со сложностями терапевтического альянса являются, скорее всего, эффективными средствами.

• Самораскрытие и непосредственное выражение чувств являются многообещающими, но недостаточно исследованными средствами.

• Терапевтический юмор, сомнения в себе и «осторожная практика» также недостаточно исследованы.

В рамках КПТ роджерианские консультативные навыки (сопереживание, искренность и расположение) особенно важны (Elliott et al., 2011): непрерывно демонстрировать вашу доброжелательность и понимание путем выражения сочувствия, подбора слов, тона, выражения лица и языка тела. Старайтесь передавать неявные (а иногда и явные) сообщения:

Я забочусь о вас и ценю вас.

Я хочу понять, что вы переживаете, и помочь вам.

Я уверен, что мы отлично сработаемся и КПТ нам поможет.

Я не перегружен вашими проблемами, даже если вы ими перегружены.

Я уже помог другим клиентам с такими же проблемами, как у вас.

Если вы не можете достоверно транслировать эти сообщения, вам понадобится помощь супервизора или коллеги, чтобы выработать ответ на ваши автоматические мысли о клиенте, КПТ или о себе. Также для повышения квалификации могут потребоваться дополнительное обучение и супервизия.

Ниже перечислены базовые консультативные навыки с примерами.

• Сопереживание («Наверное, нелегко вам приходится, когда бывшая жена сердится»).

• Принятие клиента («Я понимаю, учитывая, насколько вы были выбиты из колеи, что на этой неделе вы [прибегли к дисфункцинальной копинг-стратегии]»).

• Валидация («Бывает по-настоящему тяжело начинать трудный разговор»).

• Точное понимание («Правильно ли я понял? Она сказала _____________; вы почувствовали ____________; затем вы сделали ____________»).

• Внушение надежды («Причина, по которой я рассчитываю на хороший результат терапии, в следующем: ______________»).

• Искреннее доброжелательное отношение («Я рад, что на этой неделе вы столько раз вышли из квартиры!»).

• Интерес («Расскажите мне о ваших внуках»).

• Расположение («Предложить помощь соседу было с вашей стороны очень добрым поступком! Я не думаю, что каждый мог бы пойти на такие неудобства, как вы»).

• Забота («Для меня действительно важно, что я провожу этот курс терапии для вас»).