Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения

Независимо от ПРИЧИНЫ в случае развития СИБР происходит расщепление углеводов пищи избыточно растущими бактериями тонкой кишки (в норме этот процесс идет в толстой кишке) с образованием газов. Еще могут снижаться содержание и активность тонкокишечных ферментов, возникают недостаточное расщепление питательных веществ, нарушение их всасывания и увеличение жидкой части кишечного содержимого с развитием диареи. Описано, что в тяжелых случаях СИБР из-за нарушения всасывания в тонкой кишке развивается дефицит некоторых микро- и макроэлементов, а также витаминов.

Теперь переходим к самому насущному — диагностике и лечению. В связи с тем, что СИБР связан с увеличением количества бактерий в тонкой кишке, исследование анализа кала на дисбактериоз бесполезно. Как мы уже разобрали, этот анализ бесполезен при любой другой проблеме в желудочно-кишечном тракте и вне его.

В научных целях и в крупных медицинских центрах для диагностики используется жидкое содержимое (аспират) тонкой кишки, которое сеется на специальные среды для выявления бактерий и определения их количества. При увеличении количества микроорганизмов более чем 10³ в одном миллилитре аспирированной жидкости высока вероятность СИБР.

В настоящее время большинство рекомендаций предлагает использовать для диагностики СИБР водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой^{4}

^{5}. В норме водород (Н2) продуцируется кишечными бактериями при переработке некоторых углеводов. Образовавшийся Н2 всасывается в кровоток, достигает легких и может быть определен специальным анализатором в выдыхаемом воздухе. В ходе теста оценивается изменение концентрации Н2 после употребления внутрь раствора углевода. В качестве тестового субстрата чаще всего используется невсасываемый углевод лактулоза, реже глюкоза. Чувствительность метода крутится в диапазоне от 30 до 70 %, то есть часть лиц с СИБР продемонстрирует отрицательный результат теста.

Метановый дыхательный тест, пока доступный не всем жителям нашей страны, позволяет выявить случаи, когда симптомы СИБР обусловлены избыточным ростом метан-продуцирующих микроорганизмов. Говорят, где-то на далеком Западе уже доступен и тест, оценивающий продукцию сероводорода кишечными бактериями, однако этот вариант СИБР мы пока диагностировать не можем.

Важный момент: дыхательный тест не позволяет установить вид(ы) бактерий, которые участвуют в развитии СИБР. Да нам это и не нужно: мы просто узнаем, что этот избыточный рост есть и проводим его лечение.

Предвижу вопрос: дыхательный тест у меня в городе недоступен, что делать? Как диагностировать СИБР, скажите, доктор? Можно попробовать предположить его наличие на основании симптомов и факторов риска и полечить. Получив ответ на эмпирическую терапию, установим диагноз СИБР ex juvantibus. Опять латынь? Конечно. Иначе зачем мы ее тогда весь первый курс учили в вузе? Diagnosis ex juvantibus означает постановку диагноза на основании эффекта от лечения.

Чем же лечить СИБР? Мы уже знаем, что это всегда вторичное состояние, при котором надо лечить основное заболевание (синдром раздраженного кишечника, целиакию, болезнь Крона и т. д.). По возможности исключить прием ненужных препаратов (например, ингибиторов протонной помпы без наличия строгих показаний).

Но есть случаи, когда причину СИБР нельзя устранить: например, удаленный во время операции илеоцекальный клапан уже не вернуть. Бывают также ситуации, когда действие фактора закончилось (прием антибиотиков), а СИБР остается. Что делать?

Записываем:

1) стакан теплой воды утром натощак;

2) налаживание оттока желчи;

3) строгая диета без сладкого и молочного, исключить глютен;

4) прием по списку следующих средства: взять 10 миллилитров…

Надеюсь, вы поняли, что это шутка. СИБР есть избыточный рост бактерий, который данными методами никак не вылечить. Лечение СИБР начинается с антибиотиков (даже если он вызван приемом антибиотиков — такой вот парадокс). Во всем мире терапией первой линии являются невсасывающиеся антибиотики, действующие только в просвете кишки (название не привожу, дабы избежать самолечения). При неэффективности первой линии лечения можно использовать системные антибиотики. Эффективность разных антибактериальных препаратов варьируется от 30 до 95 %. В случае достижения клинического эффекта и повторного возобновления симптомов у лиц, у которых причину СИБР устранить невозможно, обсуждаются повторные курсы антибиотика.

Попытки вылечить СИБР про-, пре-, мета- и син-биотиками закончатся безуспешно, хотя часть пациентов могут отметить временное улучшение или даже исчезновение симптомов. ПОКА ПРИНИМАЮТ эти капсулы с бактериями.

Диетотерапия с ограничением продуктов, богатых ферментируемыми углеводами (упомянутая мною ранее диета low-FODMAP), может быть эффективна для некоторых пациентов (очень низкий доказательный уровень). Аглютеновая диета в лечении СИБР бесполезна. Лучше соблюдать принципы рационального питания.